十政辦發(fā)〔2015〕92號(hào)《十堰市人民政府辦公室轉(zhuǎn)發(fā)市民政局等關(guān)于進(jìn)一步完善醫(yī)療救助制度全面開(kāi)展重特大疾病醫(yī)療救助工作實(shí)施意見(jiàn)的通知》

十政辦發(fā)〔2015〕92號(hào)

市人民政府辦公室

轉(zhuǎn)發(fā)市民政局等關(guān)于進(jìn)一步完善醫(yī)療救助制度全面

開(kāi)展重特大疾病醫(yī)療救助工作實(shí)施意見(jiàn)的通知

各縣市區(qū)人民政府，十堰經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)、武當(dāng)山旅游經(jīng)濟(jì)特區(qū)管委會(huì)，市政府各部門(mén)：

市民政局、市財(cái)政局、市人社局、市衛(wèi)計(jì)委、十堰市保險(xiǎn)協(xié)會(huì)《關(guān)于進(jìn)一步完善醫(yī)療救助制度全面開(kāi)展重特大疾病醫(yī)療救助工作的實(shí)施意見(jiàn)》已經(jīng)市人民政府同意，現(xiàn)轉(zhuǎn)發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

2015年11月5日

　　關(guān)于進(jìn)一步完善醫(yī)療救助制度

全面開(kāi)展重特大疾病醫(yī)療救助工作的實(shí)施意見(jiàn)

市民政局 市財(cái)政局 市人社局 市衛(wèi)計(jì)委 十堰市保險(xiǎn)協(xié)會(huì)

為全面貫徹《湖北省社會(huì)救助實(shí)施辦法》等有關(guān)規(guī)定，不斷健全社會(huì)救助體系，保障困難群眾基本醫(yī)療權(quán)益，根據(jù)《省人民政府辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)省民政廳等部門(mén)關(guān)于進(jìn)一步完善醫(yī)療救助制度全面開(kāi)展重特大疾病醫(yī)療救助工作實(shí)施辦法的通知》（鄂政辦發(fā)〔2015〕39號(hào)）精神，現(xiàn)就完善我市醫(yī)療救助制度、全面開(kāi)展重特大疾病醫(yī)療救助工作提出如下實(shí)施意見(jiàn)。

一、完善醫(yī)療救助制度

（一）合理界定醫(yī)療救助對(duì)象。醫(yī)療救助對(duì)象包括：

1、重點(diǎn)救助對(duì)象。即享受最低生活保障待遇的低保家庭成員或低保對(duì)象本人和農(nóng)村特困供養(yǎng)人員。

2、低收入家庭中的救助對(duì)象。即符合低收入家庭條件的家庭中的老年人、未成年人、重度殘疾人和重病患者本人。重點(diǎn)加大對(duì)重病、重殘兒童的救助力度。

3、因病致貧家庭重病患者。即發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)及各類補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)保險(xiǎn)報(bào)銷后的個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用依然很高，超過(guò)家庭負(fù)擔(dān)能力、基本生活出現(xiàn)嚴(yán)重困難的重病患者。高額自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)由各縣市區(qū)政府自行確定。

4、縣級(jí)以上人民政府規(guī)定的其他特殊困難人員。

（二）資助參保參合。對(duì)重點(diǎn)救助對(duì)象參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)或新型農(nóng)村合作醫(yī)療的個(gè)人繳費(fèi)部分進(jìn)行補(bǔ)貼，保障其獲得基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)。其中，特困供養(yǎng)人員給予全額資助，最低生活保障家庭成員或低保對(duì)象本人給予定額資助。

（三）規(guī)范門(mén)診救助。門(mén)診救助對(duì)象是指醫(yī)療救助對(duì)象中因患慢性病需要長(zhǎng)期服藥或患重特大疾病需要長(zhǎng)期門(mén)診治療，導(dǎo)致自負(fù)費(fèi)用較高的對(duì)象。對(duì)門(mén)診救助對(duì)象中的集中供養(yǎng)特困人員給予定額門(mén)診救助，由供養(yǎng)機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌管理使用。衛(wèi)生計(jì)生部門(mén)已經(jīng)明確診療路徑、能夠通過(guò)門(mén)診治療的病種，可采取單病種付費(fèi)等方式開(kāi)展門(mén)診救助。

（四）完善住院救助。重點(diǎn)救助對(duì)象在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用中，對(duì)經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)及各類補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)保險(xiǎn)報(bào)銷后的個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用，在年度救助限額內(nèi)按不低于70%的比例給予救助。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)減免救助對(duì)象住院押金，及時(shí)給予救治；醫(yī)療救助經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要及時(shí)確認(rèn)救助對(duì)象，可向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供一定額度的預(yù)付資金，方便救助對(duì)象看病就醫(yī)。

（五）下列情況之一的原則上不予醫(yī)療救助。

1、患者不屬于醫(yī)療救助對(duì)象的；

2、違章造成交通事故或工傷事故有責(zé)任人的;

3、酗酒傷害、打架斗毆、自殺、自傷的;

4、超出醫(yī)療保險(xiǎn)用藥目錄、診療項(xiàng)目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄所發(fā)生費(fèi)用的;

5、法律、法規(guī)規(guī)定的其他情形。

（六）整合城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度。2015年底前，各縣市區(qū)要將原來(lái)在社會(huì)保障基金財(cái)政專戶中分設(shè)的“城市醫(yī)療救助基金專賬”和“農(nóng)村醫(yī)療救助基金專賬”合并，在政策目標(biāo)、資金籌集、對(duì)象范圍、救助標(biāo)準(zhǔn)、救助程序等方面進(jìn)一步完善城鄉(xiāng)統(tǒng)籌機(jī)制，確保城鄉(xiāng)困難群眾獲取醫(yī)療救助的權(quán)利公平、機(jī)會(huì)公平、規(guī)則公平、待遇公平。

二、全面開(kāi)展重特大疾病醫(yī)療救助

（一）科學(xué)制定實(shí)施方案。醫(yī)療救助對(duì)象中納入大病保險(xiǎn)的對(duì)象，原則上可確定為重特大疾病醫(yī)療救助對(duì)象。對(duì)重點(diǎn)救助對(duì)象和低收入救助對(duì)象經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)及各類補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)保險(xiǎn)等報(bào)銷后個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，直接予以救助；其他救助對(duì)象負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，先由其個(gè)人支付，對(duì)超過(guò)家庭負(fù)擔(dān)能力的部分予以救助。合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用參照當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定確定，已經(jīng)開(kāi)展大病保險(xiǎn)的地區(qū)，參照大病保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定確定。

（二）合理確定救助標(biāo)準(zhǔn)。綜合考慮患病家庭負(fù)擔(dān)能力、個(gè)人自負(fù)費(fèi)用、當(dāng)?shù)鼗I資情況等因素，分類分段設(shè)置重特大疾病醫(yī)療救助比例和年度最高救助限額。原則上重點(diǎn)救助對(duì)象的救助比例高于低收入救助對(duì)象，低收入救助對(duì)象高于其他救助對(duì)象；同一類救助對(duì)象，個(gè)人自負(fù)費(fèi)用數(shù)額越大，救助比例越高。對(duì)重點(diǎn)救助對(duì)象、低收入救助對(duì)象全面取消救助門(mén)檻；對(duì)因病致貧家庭重病患者和其他特殊困難救助對(duì)象可設(shè)置起付線，對(duì)起付線以上的自負(fù)費(fèi)用在年度最高救助限額內(nèi)按比例給予救助。

（三）明確就醫(yī)用藥范圍。各縣市區(qū)要制定合規(guī)的診療和醫(yī)療費(fèi)用范圍，重特大疾病醫(yī)療救助的用藥范圍、診療項(xiàng)目等，參照基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。對(duì)確需到上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或跨縣域異地醫(yī)院就診的醫(yī)療救助對(duì)象，應(yīng)按規(guī)定履行轉(zhuǎn)診或備案手續(xù)。對(duì)已明確臨床診療路徑的重特大疾病病種，可采取按病種付費(fèi)等方式給予救助。

（四）加強(qiáng)與相關(guān)醫(yī)療保障制度的銜接。民政、財(cái)政、人力資源和社會(huì)保障、衛(wèi)生計(jì)生、保險(xiǎn)監(jiān)管等部門(mén)要加強(qiáng)協(xié)作配合，共同做好重特大疾病醫(yī)療救助與基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、疾病應(yīng)急救助、商業(yè)保險(xiǎn)的有效銜接，確保大病保險(xiǎn)覆蓋所有貧困重特大疾病患者，幫助所有符合條件的困難群眾獲得保險(xiǎn)補(bǔ)償和醫(yī)療救助。加強(qiáng)重特大疾病醫(yī)療救助與疾病應(yīng)急救助制度的高效聯(lián)動(dòng)，將救助關(guān)口前移，主動(dòng)對(duì)符合條件的疾病應(yīng)急救助對(duì)象進(jìn)行救助。民政部門(mén)要會(huì)同有關(guān)部門(mén)以及大病保險(xiǎn)承辦服務(wù)機(jī)構(gòu)，進(jìn)一步完善信息共享和業(yè)務(wù)協(xié)作機(jī)制，共同做好重特大疾病醫(yī)療救助相關(guān)基礎(chǔ)工作。

三、健全醫(yī)療救助工作機(jī)制

（一）健全醫(yī)療救助籌資機(jī)制。各縣市區(qū)要根據(jù)救助對(duì)象數(shù)量、患病率、救助標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)藥費(fèi)用增長(zhǎng)情況，以及基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、商業(yè)保險(xiǎn)報(bào)銷水平等，科學(xué)測(cè)算醫(yī)療救助資金需求，加大財(cái)政投入，鼓勵(lì)和引導(dǎo)社會(huì)捐贈(zèng)，健全多渠道籌資機(jī)制。縣級(jí)財(cái)政要根據(jù)測(cè)算的資金需求和上級(jí)財(cái)政補(bǔ)助資金情況，足額安排本級(jí)財(cái)政醫(yī)療救助資金，并納入年度預(yù)算。各地應(yīng)根據(jù)年度籌資情況及時(shí)調(diào)整救助方案，提高資金使用效益。

（二）健全醫(yī)療救助“一站式”即時(shí)結(jié)算機(jī)制。各縣市區(qū)要結(jié)合本地實(shí)際，研究出臺(tái)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度、商業(yè)保險(xiǎn)與醫(yī)療救助銜接辦法和“一站式”結(jié)算具體辦法，做到醫(yī)療救助與基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、疾病應(yīng)急救助、商業(yè)保險(xiǎn)等制度銜接和信息管理平臺(tái)互聯(lián)互享、公開(kāi)透明，實(shí)現(xiàn)“一站式”信息交換和即時(shí)結(jié)算。救助對(duì)象在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用可先由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付醫(yī)療救助基金應(yīng)支付部分，救助對(duì)象只需支付自負(fù)部分。結(jié)合醫(yī)保異地就醫(yī)工作的推進(jìn)，積極探索重特大疾病醫(yī)療救助異地就醫(yī)管理機(jī)制。

（三）健全醫(yī)療救助服務(wù)監(jiān)管機(jī)制。衛(wèi)生計(jì)生、人力資源和社會(huì)保障、民政等部門(mén)要在當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)，按照公開(kāi)平等、競(jìng)爭(zhēng)擇優(yōu)的原則確定醫(yī)療救助定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并對(duì)外公布，接受社會(huì)監(jiān)督。民政部門(mén)要與醫(yī)療救助定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂委托合作協(xié)議，明確服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用結(jié)算以及雙方的責(zé)任義務(wù)，制定服務(wù)規(guī)范，并會(huì)同財(cái)政、人力資源和社會(huì)保障、衛(wèi)生計(jì)生等部門(mén)及商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)做好對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為質(zhì)量的監(jiān)督管理，防控虛假、不合理醫(yī)療行為和費(fèi)用。對(duì)不按規(guī)定用藥、診療以及提供醫(yī)療服務(wù)所發(fā)生的費(fèi)用，醫(yī)療救助基金不予結(jié)算。對(duì)違反合作協(xié)議，不按規(guī)定提供醫(yī)療救助服務(wù)，造成醫(yī)療救助資金流失或浪費(fèi)的，要終止定點(diǎn)合作協(xié)議，取消醫(yī)療救助定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格，并依法追究責(zé)任。

（四）健全社會(huì)力量參與的銜接機(jī)制。各地要加強(qiáng)醫(yī)療救助與社會(huì)力量參與的銜接機(jī)制建設(shè)，落實(shí)國(guó)家有關(guān)財(cái)稅優(yōu)惠、費(fèi)用減免等政策規(guī)定，支持、引導(dǎo)社會(huì)力量通過(guò)捐贈(zèng)資金、物資，積極參與醫(yī)療救助特別是重特大疾病醫(yī)療救助，形成對(duì)政府救助的有效補(bǔ)充。要搭建信息共享平臺(tái)，及時(shí)提供救助需求信息，為社會(huì)力量參與醫(yī)療救助創(chuàng)造條件、提供便利，形成工作合力。要加強(qiáng)醫(yī)療救助與慈善救助之間的銜接，從困難群眾醫(yī)療保障需求出發(fā)，幫助他們尋求慈善幫扶。要注重發(fā)揮社會(huì)力量的專業(yè)優(yōu)勢(shì)，提供醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、心理疏導(dǎo)、親情陪護(hù)等形式多樣的慈善醫(yī)療服務(wù)，幫助困難群眾減輕醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、緩解身心壓力。

四、切實(shí)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)

各縣市區(qū)政府要加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，細(xì)化政策措施，明確進(jìn)度安排，落實(shí)管理責(zé)任，加大資金投入，強(qiáng)化督促檢查，務(wù)求取得實(shí)效。要根據(jù)本地實(shí)際，研究具體醫(yī)療救助對(duì)象的認(rèn)定辦法、資助參保參合標(biāo)準(zhǔn)、門(mén)診救助辦法、住院救助的救助比例和年度最高救助限額等。2015年底前，各縣市區(qū)都要全面開(kāi)展重特大疾病醫(yī)療救助。要采取有效措施，切實(shí)加強(qiáng)縣級(jí)醫(yī)療救助經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、基層經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和能力建設(shè)，配備必要工作人員，做到事有人管、責(zé)有人擔(dān)，不斷提高工作水平。民政部門(mén)要主動(dòng)加強(qiáng)與財(cái)政、人力資源和社會(huì)保障、衛(wèi)生計(jì)生、保險(xiǎn)監(jiān)管等部門(mén)的協(xié)調(diào)配合，做好醫(yī)療救助方案設(shè)計(jì)、政策調(diào)整等工作，更好地發(fā)揮醫(yī)療救助救急救難的作用。對(duì)于醫(yī)療救助政策難以解決的個(gè)案問(wèn)題，要充分發(fā)揮當(dāng)?shù)厣鐣?huì)救助工作協(xié)調(diào)機(jī)制和聯(lián)席會(huì)議制度的作用，專題研究解決措施，避免沖擊社會(huì)道德和心理底線的事件發(fā)生。

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