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銀川市人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)銀川市推行總額控制下按病種分值結(jié)算醫(yī)療保險費用工作方案的通知
銀政辦發(fā)〔2014〕137號
各縣（市）區(qū)人民政府，市政府各部門、直屬機構(gòu)：
《銀川市推行總額控制下按病種分值結(jié)算醫(yī)療保險費用工作方案》已經(jīng)市政府研究同意，現(xiàn)予印發(fā)。請各單位結(jié)合實際，認真貫徹執(zhí)行。
銀川市人民政府辦公廳
2014年9月11日
銀川市推行總額控制下按病種分值結(jié)算醫(yī)療保險費用工作方案
為了保障我市城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險需求，深入推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和醫(yī)療保險費用支付方式改革，促進醫(yī)療保險事業(yè)健康可持續(xù)發(fā)展，根據(jù)國家和自治區(qū)有關(guān)工作要求，決定在全市實施總額控制下按病種分值結(jié)算醫(yī)療保險費用制度?，F(xiàn)就推行總額控制下按病種分值結(jié)算醫(yī)療保險費用制度制定本工作方案。
一、工作目標
2014年內(nèi)，建立總額控制下按病種分值結(jié)算醫(yī)療保險費用制度。按照“總量控制，按病種分值月預(yù)結(jié)算，年度決算”的原則，推行總額控制下住院醫(yī)療費用按病種分值結(jié)算醫(yī)療保險付費方式改革，使醫(yī)療保險基金總量得到更為精細、合理、有效控制，醫(yī)療保險基金分配更加公平，促使醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)技人員主動控制醫(yī)療費用并提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，進一步提高醫(yī)療保險基金使用效率，減輕參保人員負擔。2015年起，全面實施新的醫(yī)療保險付費結(jié)算制度。通過總額控制下的按病種分值結(jié)算制度改革，建立管理有序、獎罰分明的醫(yī)療保險付費管理新機制。
二、實施范圍
從2015年開始，在本市范圍內(nèi)的城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)中實施總額控制下的住院醫(yī)療費用按病種分值結(jié)算付費制度。
三、實施步驟
第一階段（2014年9月底前）：市醫(yī)保中心組織各定點醫(yī)療機構(gòu)的相關(guān)人員進行ICD-10編碼培訓(xùn)，同時，對抽取的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)進行分析，并隨機抽取專家組（庫）中的專家對數(shù)據(jù)進行分析論證，初步確定病種分值，經(jīng)市人力資源和社會保障局審定后公布。
第二階段（2014年10-11月）：出臺按病種分值結(jié)算辦法等配套政策，同時，由市人力資源和社會保障局委托計算機軟件開發(fā)公司按照結(jié)算辦法和確定的病種分值開發(fā)病種分值結(jié)算軟件，并對開發(fā)的軟件進行測試。
第三階段（2014年12月）：市人力資源和社會保障局對醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)及定點醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)人員進行按病種分值結(jié)算軟件系統(tǒng)上線前培訓(xùn)，并組織實施前的各項準備工作。
第四階段：市醫(yī)保中心做好2015年度基金預(yù)算編制，全面實施城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險總額控制下的按病種分值結(jié)算制度。
四、組織領(lǐng)導(dǎo)
（一）組織管理。各級政府、各相關(guān)部門及各定點醫(yī)院，要把這項改革作為推進我市醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要工作抓緊抓好。市人社局、市醫(yī)保中心負責起草按病種分值結(jié)算辦法等配套政策及組織實施，做好基礎(chǔ)數(shù)據(jù)匯總、分析及病種分值確定、政策培訓(xùn)等工作。各級人力資源和社會保障部門要按照現(xiàn)行總額控制結(jié)算有關(guān)規(guī)定組織管理病種分值結(jié)算工作。市、縣（市）區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負責承辦病種分值結(jié)算工作，并建立健全財務(wù)制度，加強基金收支管理；衛(wèi)生部門按照職責做好協(xié)助工作；財政和審計部門要依法進行監(jiān)督檢查，對基本醫(yī)療保險基金收支情況進行嚴密監(jiān)控和預(yù)測分析；各定點醫(yī)院要積極跟進，做好醫(yī)院數(shù)據(jù)提取、軟件改造、政策宣傳和落實等工作。
（二）基礎(chǔ)保障。市財政局根據(jù)試點工作需要，做好經(jīng)費保障。各級財政部門應(yīng)將總額控制下的按病種分值結(jié)算制度改革工作經(jīng)費納入財政預(yù)算管理，確保制度改革順利推進。
（三）能力建設(shè)?？傤~控制下的按病種分值結(jié)算制度實施后，醫(yī)療保險行政管理和經(jīng)辦業(yè)務(wù)工作量將會大幅度增加。要在整合利用現(xiàn)有資源的基礎(chǔ)上，合理增加市、縣人社行政部門和醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)人員編制，配備專業(yè)管理和經(jīng)辦人員，提高醫(yī)療保險管理和服務(wù)能力。同時，加強定點醫(yī)療機構(gòu)管理，增強服務(wù)能力，保證新制度的順利實施。
（四）組織領(lǐng)導(dǎo)。
1.成立銀川市醫(yī)療保險住院費用總額控制下按病種分值結(jié)算工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負責全市按病種分值結(jié)算工作的組織領(lǐng)導(dǎo)、重大決策、總結(jié)評估和督促檢查。
組 長：李守銀 銀川市人民政府副市長
副組長：范學峰 銀川市人民政府副秘書長
張曉明 銀川市發(fā)改委（醫(yī)改辦）主任
緱轉(zhuǎn)會 銀川市人社局局長
馬雪飛 銀川市財政局局長
田永華 銀川市衛(wèi)生局局長
成 員：溫 輝 銀川市發(fā)改委（醫(yī)改辦）副主任
戴玉榮 銀川市人社局副局長
朱麗莉 銀川市醫(yī)保中心主任
高衛(wèi)東 銀川市財政局副局長
劉東鵬 銀川市衛(wèi)生局副局長
領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，辦公室設(shè)在市人社局，戴玉榮兼任辦公室主任。
2.組建按病種分值結(jié)算工作專家組（庫），負責對采集的數(shù)據(jù)進行分析論證，提出病種分值初步意見，經(jīng)市人力資源和社會保障局審定后公布。專家組（庫）專家由市人力資源和社會保障局另行公布。專家勞務(wù)費按每人每天200元計發(fā)。
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