甘醫(yī)保發(fā)〔2020〕72號(hào)《甘肅省醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)〈甘肅省醫(yī)療保障基金監(jiān)督檢查管理規(guī)定〉的通知》

《甘肅省醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)〈甘肅省醫(yī)療保障基金監(jiān)督檢查管理規(guī)定〉的通知》







甘醫(yī)保發(fā)〔2020〕72號(hào)

各市（州）醫(yī)療保障局、蘭州新區(qū)民政司法和社會(huì)保障局、甘肅礦區(qū)人力資源和社會(huì)保障局：

現(xiàn)將《甘肅省醫(yī)療保障基金監(jiān)督檢查管理規(guī)定》印發(fā)你們，請(qǐng)結(jié)合工作實(shí)際，嚴(yán)格遵照?qǐng)?zhí)行。






 

甘肅省醫(yī)療保障局

2020年9月10日

甘肅省醫(yī)療保障基金監(jiān)督檢查管理規(guī)定



第一章  總  則

第一條 【目的依據(jù)】為加強(qiáng)醫(yī)療保障基金監(jiān)督檢查，規(guī)范行政執(zhí)法行為，切實(shí)維護(hù)公民、法人和其他組織的合法權(quán)益，確保醫(yī)療保障基金安全，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》和國(guó)家有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章及相關(guān)政策等，結(jié)合本省實(shí)際，制定本規(guī)定。

第二條 【適用范圍】本規(guī)定適用于本省行政區(qū)域內(nèi)縣級(jí)以上醫(yī)療保障行政部門(mén)開(kāi)展的醫(yī)療保障基金監(jiān)督檢查活動(dòng)。涉及醫(yī)保支付的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)當(dāng)全部納入監(jiān)督檢查。監(jiān)督檢查旨在規(guī)范醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)及定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)行為，依法查處醫(yī)療保障領(lǐng)域違法違規(guī)案件。

省醫(yī)療保障行政部門(mén)負(fù)責(zé)組織實(shí)施全省范圍內(nèi)的監(jiān)督檢查，各市州、縣（市）區(qū)醫(yī)療保障行政部門(mén)負(fù)責(zé)組織實(shí)施本轄區(qū)內(nèi)的監(jiān)督檢查，并接受上級(jí)醫(yī)療保障行政部門(mén)的監(jiān)督檢查。

第三條 【實(shí)施原則】組織實(shí)施監(jiān)督檢查活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)遵循客觀、公正、合法、效率的原則，堅(jiān)持預(yù)防與查處、激勵(lì)與處罰、懲戒與教育相結(jié)合，遵守有關(guān)程序規(guī)定、工作紀(jì)律、保密規(guī)定及審批報(bào)告制度等，主動(dòng)接受社會(huì)監(jiān)督。

第四條 【地域管轄】各類投訴舉報(bào)線索及案件，按照屬地管轄原則，由違法行為發(fā)生地的縣級(jí)以上醫(yī)療保障行政部門(mén)管轄。法律、法規(guī)、規(guī)章和國(guó)家相關(guān)政策另有規(guī)定的除外。

對(duì)當(dāng)事人的同一違法行為，兩個(gè)以上醫(yī)療保障行政部門(mén)因管轄權(quán)發(fā)生爭(zhēng)議，協(xié)商不成的，報(bào)請(qǐng)共同上一級(jí)指定管轄。對(duì)疑難案件或當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保障行政部門(mén)調(diào)查處理缺乏手段、能力的，上一級(jí)醫(yī)療保障行政部門(mén)可直接進(jìn)行查處。

第五條 【工作紀(jì)律】參與或協(xié)助監(jiān)督檢查的工作人員應(yīng)嚴(yán)格遵守有關(guān)法律法規(guī)、廉政紀(jì)律，服從檢查組的工作安排和保密要求，不得向被監(jiān)督檢查對(duì)象提出與監(jiān)督檢查無(wú)關(guān)的要求，不得泄露監(jiān)督檢查的相關(guān)情況、舉報(bào)人信息及被監(jiān)督檢查對(duì)象的商業(yè)秘密等。監(jiān)督檢查活動(dòng)與其本人可能有利害關(guān)系的，應(yīng)當(dāng)主動(dòng)申請(qǐng)回避。

 

第二章  職責(zé)要求

第六條 【部門(mén)職責(zé)】各級(jí)醫(yī)療保障行政部門(mén)開(kāi)展監(jiān)督檢查工作時(shí)，應(yīng)履行下列職責(zé)：

（一）檢查有關(guān)單位和個(gè)人是否遵守醫(yī)療保障法律法規(guī)和相關(guān)規(guī)定；

（二）受理違反醫(yī)療保障法律法規(guī)和相關(guān)規(guī)定行為的舉報(bào)、投訴；

（三）依法查處違反醫(yī)療保障法律法規(guī)和相關(guān)規(guī)定的行為；

（四）宣傳醫(yī)療保障法律法規(guī)和相關(guān)規(guī)定，并督促有關(guān)單位執(zhí)行。

第七條 【履職條件】各級(jí)醫(yī)療保障行政部門(mén)的醫(yī)療保障基金監(jiān)管人員應(yīng)符合以下條件：

（一）具有良好的政治素質(zhì)和職業(yè)道德；

（二）熟悉國(guó)家法律、法規(guī)和政策規(guī)定；

（三）具備醫(yī)療保障、財(cái)會(huì)、金融、醫(yī)藥等相關(guān)專業(yè)知識(shí)；

（四）取得行政執(zhí)法證件。


 

第三章  組織實(shí)施

第八條 【檢查形式】各級(jí)醫(yī)療保障行政部門(mén)開(kāi)展監(jiān)督檢查工作，應(yīng)當(dāng)實(shí)行日常檢查、重點(diǎn)（專項(xiàng)）督查、隨機(jī)抽查與案件查辦相結(jié)合的方式，可采取現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督檢查和智能監(jiān)督等形式。

按照“雙隨機(jī)、一公開(kāi)”方式對(duì)醫(yī)保基金進(jìn)行日常檢查。對(duì)存在住院率高、基金支出過(guò)快、收不抵支等風(fēng)險(xiǎn)的地區(qū)進(jìn)行重點(diǎn)（專項(xiàng)）督查。對(duì)轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療保障基金監(jiān)管重點(diǎn)監(jiān)測(cè)指標(biāo)異常、欺詐騙保案件頻發(fā)、應(yīng)邀檢查及其他需要隨機(jī)抽查的情形開(kāi)展隨機(jī)抽查。對(duì)群眾舉報(bào)投訴、上級(jí)部門(mén)轉(zhuǎn)交、社會(huì)媒體曝光、其他部門(mén)移交和醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提請(qǐng)查辦的線索經(jīng)甄別后進(jìn)行立案調(diào)查。

第九條 【智能監(jiān)督】各級(jí)醫(yī)療保障行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)建立健全非現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督制度，對(duì)醫(yī)療保障基金相關(guān)數(shù)據(jù)資料進(jìn)行收集、整理、檢查、分析，運(yùn)用信息系統(tǒng)，預(yù)警監(jiān)測(cè)醫(yī)療保障基金運(yùn)行情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，采取防范措施，實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程智能監(jiān)督。在智能監(jiān)督過(guò)程中發(fā)現(xiàn)被監(jiān)督單位有違反醫(yī)療保障基金相關(guān)法律法規(guī)規(guī)章及管理規(guī)定的行為，應(yīng)當(dāng)組織開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督檢查。

第十條 【檢查方式】各級(jí)醫(yī)療保障行政部門(mén)依法實(shí)施現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督檢查，可以采取下列方式：

（一）依法進(jìn)入被監(jiān)督檢查單位的有關(guān)場(chǎng)所進(jìn)行實(shí)地調(diào)查或檢查；

（二）詢問(wèn)有關(guān)單位和個(gè)人，要求其對(duì)與監(jiān)督檢查事項(xiàng)有關(guān)的問(wèn)題作出說(shuō)明，提供有關(guān)材料；

（三）查閱、收集、提取、記錄、復(fù)制或拷貝與醫(yī)療保障基金收支相關(guān)的文件資料，現(xiàn)場(chǎng)查驗(yàn)、拍攝、采集實(shí)物和調(diào)取有關(guān)電子數(shù)據(jù)信息，對(duì)可能轉(zhuǎn)移、隱匿或者滅失的資料及時(shí)采取固定措施；

（四）依法可以采取的其他調(diào)查、檢查措施。

第十一條 【檢查方案】開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督檢查應(yīng)制定檢查方案，明確檢查組成員、檢查對(duì)象、檢查目的、檢查內(nèi)容、檢查方式、實(shí)施步驟和工作要求等。

第十二條 【人員組成】開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督檢查應(yīng)由兩名或兩名以上行政執(zhí)法人員共同進(jìn)行，根據(jù)工作需要可組織社會(huì)監(jiān)督員及醫(yī)學(xué)、財(cái)會(huì)、審計(jì)、信息技術(shù)、醫(yī)保等專家參與。可邀請(qǐng)新聞媒體、衛(wèi)生健康、公安、藥監(jiān)等有關(guān)單位派人參加，也可向符合條件的第三方機(jī)構(gòu)購(gòu)買(mǎi)專業(yè)性服務(wù)輔助監(jiān)督檢查。

第十三條 【配合檢查】被監(jiān)督檢查對(duì)象所在地醫(yī)療保障行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)保障檢查活動(dòng)安全順利開(kāi)展，并根據(jù)工作需要指派人員協(xié)助檢查，按檢查組要求做好前期準(zhǔn)備工作。

第十四條 【工作調(diào)度】組織實(shí)施監(jiān)督檢查的醫(yī)療保障行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)檢查組的調(diào)度和指導(dǎo)，根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)檢查反饋情況及時(shí)調(diào)整檢查策略。


 

第四章  立案處理

第十五條 【線索處理】經(jīng)醫(yī)療保障行政部門(mén)檢查發(fā)現(xiàn)、醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提請(qǐng)、群眾舉報(bào)投訴、上級(jí)部門(mén)轉(zhuǎn)交、社會(huì)媒體曝光、其他部門(mén)移交等途徑發(fā)現(xiàn)的個(gè)人、單位或機(jī)構(gòu)（以下統(tǒng)稱當(dāng)事人）違反醫(yī)療保障基金管理法律、法規(guī)、規(guī)章及國(guó)家相關(guān)政策規(guī)定的行為，屬于本級(jí)醫(yī)療保障行政部門(mén)管轄范圍的，應(yīng)當(dāng)在發(fā)現(xiàn)之日對(duì)案源線索予以登記，經(jīng)審查甄別后，自登記之日起15個(gè)工作日內(nèi)決定是否立案。

不屬于本部門(mén)管轄范圍的，應(yīng)當(dāng)自接到線索之日起15個(gè)工作日內(nèi)移交有權(quán)處理的部門(mén)，并告知相關(guān)部門(mén)或舉報(bào)人不予受理原因。

第十六條 【立案查處】對(duì)已初步查明確實(shí)存在或上級(jí)部門(mén)轉(zhuǎn)交、其他部門(mén)（單位）移交的違反醫(yī)療保障基金管理法律、法規(guī)、規(guī)章及國(guó)家相關(guān)政策規(guī)定事實(shí)的案件，應(yīng)當(dāng)予以立案查處。

第十七條 【立案審批】立案后，案件查辦人員應(yīng)填寫(xiě)立案審批表，并經(jīng)醫(yī)療保障行政部門(mén)負(fù)責(zé)人審批后開(kāi)展調(diào)查取證。


 

第五章  現(xiàn)場(chǎng)檢查（調(diào)查取證）

第十八條 【現(xiàn)場(chǎng)處置】現(xiàn)場(chǎng)檢查應(yīng)以能夠查清查實(shí)問(wèn)題為原則。檢查時(shí)間和檢查措施，由檢查組根據(jù)檢查需求確定。需要相關(guān)部門(mén)配合的，可要求當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保障行政部門(mén)協(xié)調(diào)。

檢查組在跨區(qū)域監(jiān)督檢查活動(dòng)中遇到需要增加檢查力量、延伸檢查范圍或其他需要報(bào)告的重大事項(xiàng)時(shí)，檢查組組長(zhǎng)應(yīng)立即報(bào)告組織監(jiān)督檢查的醫(yī)療保障行政部門(mén)。

第十九條 【檢查告知】檢查組開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)檢查時(shí)，檢查人員應(yīng)當(dāng)向被監(jiān)督檢查對(duì)象出示相關(guān)執(zhí)法證件和組織實(shí)施機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查告知單，告知有關(guān)檢查要求及被監(jiān)督檢查對(duì)象的權(quán)利和義務(wù)。

第二十條 【檢查內(nèi)容】現(xiàn)場(chǎng)檢查應(yīng)重點(diǎn)核查以下事項(xiàng)：

（一）被監(jiān)督檢查對(duì)象的基本情況；

（二）執(zhí)行醫(yī)療保障基金管理法律、法規(guī)、規(guī)章及國(guó)家相關(guān)政策規(guī)定情況；

（三）機(jī)構(gòu)內(nèi)部監(jiān)督管理情況；

（四）是否存在舉報(bào)線索反映或其他違反醫(yī)療保障基金管理法律、法規(guī)、規(guī)章及國(guó)家相關(guān)政策規(guī)定的行為及具體事實(shí)；

（五）違法行為是否具備法定從輕、減輕以及免于處罰等情形；

（六）與調(diào)查案件相關(guān)的其他事項(xiàng)和情節(jié)。

第二十一條 【證據(jù)收集】監(jiān)督檢查過(guò)程中形成的筆錄、依法收集的相關(guān)書(shū)證、電子網(wǎng)絡(luò)證據(jù)、實(shí)物及影像資料等，可以作為處罰中認(rèn)定事實(shí)的依據(jù)。

第二十二條 【檢查記錄】進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)檢查時(shí)，檢查人員應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確、完整制作現(xiàn)場(chǎng)檢查筆錄，現(xiàn)場(chǎng)檢查筆錄應(yīng)當(dāng)包括檢查時(shí)間、檢查地點(diǎn)、現(xiàn)場(chǎng)情況、執(zhí)法人員信息、當(dāng)事人信息、當(dāng)事人陳述和申辯等，并由相關(guān)人員逐頁(yè)簽字確認(rèn)，檢查結(jié)果應(yīng)告知被監(jiān)督檢查對(duì)象，經(jīng)確認(rèn)無(wú)誤后加蓋印章（或按壓指紋）。拒絕簽名、加蓋印章、按壓指紋的，執(zhí)法人員應(yīng)當(dāng)注明，必要時(shí)依法由見(jiàn)證人簽字見(jiàn)證。

第二十三條 【調(diào)查詢問(wèn)】檢查組詢問(wèn)被監(jiān)督檢查對(duì)象及有關(guān)人員應(yīng)當(dāng)由兩名及以上執(zhí)法人員共同完成，并現(xiàn)場(chǎng)制作詢問(wèn)筆錄。

詢問(wèn)筆錄應(yīng)當(dāng)包括詢問(wèn)對(duì)象身份信息、工作崗位、與調(diào)查事項(xiàng)的關(guān)系和對(duì)調(diào)查事項(xiàng)有關(guān)問(wèn)題的回答等陳述內(nèi)容，筆錄制作時(shí)應(yīng)如實(shí)記錄被詢問(wèn)人的原話和原意，記錄完成后交由被詢問(wèn)人核對(duì)，被詢問(wèn)人無(wú)閱讀能力的，應(yīng)當(dāng)向其宣讀。經(jīng)被詢問(wèn)人核對(duì)發(fā)現(xiàn)詢問(wèn)筆錄有差錯(cuò)或遺漏的，應(yīng)及時(shí)更正或者補(bǔ)充，由被詢問(wèn)人在更正、補(bǔ)充處加按指紋。詢問(wèn)筆錄經(jīng)雙方核對(duì)無(wú)誤后，應(yīng)當(dāng)由被詢問(wèn)對(duì)象及執(zhí)法人員逐頁(yè)簽名蓋章并按壓指紋。被詢問(wèn)人拒絕簽名蓋章或按壓指紋的，執(zhí)法人員應(yīng)當(dāng)注明。

第二十四條 【資料調(diào)取】檢查組調(diào)取被監(jiān)督檢查對(duì)象相關(guān)資料時(shí)，應(yīng)出具調(diào)取證據(jù)材料通知書(shū)，并核對(duì)被監(jiān)督檢查對(duì)象提供的資料是否符合調(diào)取要求，核對(duì)后的有關(guān)資料應(yīng)及時(shí)制作證據(jù)清單，經(jīng)原件保存單位或持有人核對(duì)無(wú)誤后，由執(zhí)法人員、原件保存單位或持有人簽名或蓋章。對(duì)應(yīng)當(dāng)提供而未提供的，執(zhí)法人員應(yīng)如實(shí)記錄注明原因，并請(qǐng)相關(guān)見(jiàn)證人見(jiàn)證簽字，對(duì)拒不提供的按照抗拒檢查進(jìn)行處理。

第二十五條 【資料復(fù)制】復(fù)制、抄錄資料或數(shù)據(jù)信息應(yīng)在復(fù)制（抄錄）件上注明原件的出處，包括原件的保存單位或持有人、抄錄資料名稱及抄錄頁(yè)碼，數(shù)據(jù)信息系統(tǒng)的名稱及抄錄數(shù)據(jù)的目錄等。經(jīng)原件保存單位或持有人核對(duì)無(wú)誤后，應(yīng)在復(fù)制（抄錄）件上注明“經(jīng)核對(duì)與原件無(wú)誤”字樣，并由執(zhí)法人員、原件保存單位或持有人簽名或蓋章。拒絕簽名或蓋章的，執(zhí)法人員應(yīng)當(dāng)在材料上注明。

錄音、錄像應(yīng)當(dāng)公開(kāi)進(jìn)行，不得偷錄、偷拍。錄音、錄像應(yīng)整理出文字資料以便核對(duì)，并注明錄音、錄像的時(shí)間、地點(diǎn)及制作方法等。

第二十六條 【核查報(bào)告】聘請(qǐng)第三方專業(yè)機(jī)構(gòu)或醫(yī)學(xué)等相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員參加監(jiān)督檢查，應(yīng)要求其出具專業(yè)檢查報(bào)告或?qū)徍艘庖?jiàn)。

第二十七條【證據(jù)固定】檢查組認(rèn)為可能存在被轉(zhuǎn)移隱匿，篡改，滅失或者以后難以取得的證據(jù)資料，可通過(guò)拍照、影像、提取、登記等措施做好證據(jù)固定，或可要求被監(jiān)督檢查對(duì)象所在地醫(yī)療保障行政部門(mén)根據(jù)行政職權(quán)依法采取證據(jù)封存。被監(jiān)督檢查對(duì)象所在地醫(yī)療保障行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)予以配合。

采取或者解除證據(jù)封存措施，應(yīng)當(dāng)經(jīng)醫(yī)療保障行政部門(mén)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)。封存證據(jù)資料原則上采取就地封存方式。封存時(shí)，執(zhí)法人員應(yīng)出具先行登記保存證據(jù)通知書(shū)，并會(huì)同被監(jiān)督檢查對(duì)象或其授權(quán)人員現(xiàn)場(chǎng)清點(diǎn)，開(kāi)具封存資料清單，由執(zhí)法人員和被監(jiān)督檢查對(duì)象或其授權(quán)人員在封存清單上簽字蓋章，封存證據(jù)資料應(yīng)加貼蓋有印章的封條。

封存后，執(zhí)法人員應(yīng)在7個(gè)工作日內(nèi)對(duì)有關(guān)證據(jù)資料做出處理，及時(shí)解除封存。

第二十八條 【結(jié)果反饋】現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督檢查結(jié)束時(shí)，檢查組應(yīng)當(dāng)在討論一致的基礎(chǔ)上形成書(shū)面意見(jiàn)。由檢查組組長(zhǎng)分別向被監(jiān)督檢查對(duì)象所在地醫(yī)療保障行政部門(mén)和被監(jiān)督檢查對(duì)象當(dāng)面進(jìn)行反饋，經(jīng)相關(guān)單位確認(rèn)后簽字蓋章認(rèn)領(lǐng)。

情況反饋應(yīng)包含下列內(nèi)容：

（一）檢查時(shí)間、地點(diǎn)、檢查人員信息等；

（二）被監(jiān)督檢查對(duì)象基本信息；

（三）現(xiàn)場(chǎng)檢查及智能監(jiān)督檢查情況；

（四）監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)的相關(guān)違法、違規(guī)或違約問(wèn)題；

（五）相關(guān)佐證材料；

（六）其他需反饋的內(nèi)容；

（七）檢查組意見(jiàn)和建議。

第二十九條 【檢查報(bào)告】檢查結(jié)束后，檢查組應(yīng)當(dāng)自監(jiān)督檢查終結(jié)之日起7個(gè)工作日內(nèi)撰寫(xiě)檢查報(bào)告遞交組織監(jiān)督檢查活動(dòng)的醫(yī)療保障行政部門(mén)。

監(jiān)督檢查報(bào)告主要包括下列內(nèi)容：

（一）被監(jiān)督檢查對(duì)象基本情況；

（二）監(jiān)督檢查過(guò)程基本情況；

（三）違法違規(guī)或違約事實(shí)情況描述；

（四）違反醫(yī)療保障基金管理法律、法規(guī)、規(guī)章及國(guó)家相關(guān)政策規(guī)定行為、相關(guān)證據(jù)以及法律依據(jù)；

（五）違反醫(yī)療保障基金管理法律、法規(guī)、規(guī)章及國(guó)家相關(guān)政策規(guī)定行為責(zé)任人認(rèn)定情況；

（六）初步處理建議和裁量情節(jié)；

（七）是否需要移送有關(guān)部門(mén)（單位）等。


 

第六章  分類處理

第三十條 【抗拒檢查】被監(jiān)督檢查對(duì)象拒絕或逃避監(jiān)督檢查（或案件調(diào)查）的，檢查組應(yīng)當(dāng)對(duì)被監(jiān)督檢查對(duì)象的相關(guān)行為進(jìn)行書(shū)面記錄，責(zé)令其改正并及時(shí)報(bào)告組織開(kāi)展監(jiān)督檢查活動(dòng)的醫(yī)療保障行政部門(mén)。如被監(jiān)督檢查對(duì)象為定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，因其拒絕或逃避造成監(jiān)督檢查（或案件調(diào)查）工作無(wú)法完成的，被監(jiān)督檢查對(duì)象所在地醫(yī)療保障行政部門(mén)應(yīng)通知統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議內(nèi)容作出相應(yīng)處理，并按抗拒檢查追究其相關(guān)責(zé)任。

第三十一條 【現(xiàn)場(chǎng)約談】組織監(jiān)督檢查的醫(yī)療保障行政部門(mén)可就監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)的區(qū)域性、普遍性或長(zhǎng)期存在較為突出的問(wèn)題，約談被監(jiān)督檢查對(duì)象所在地醫(yī)療保障行政部門(mén)主要負(fù)責(zé)人。被約談的醫(yī)療保障行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)在15個(gè)工作日內(nèi)提出整改措施，并將整改情況報(bào)送組織監(jiān)督檢查的醫(yī)療保障行政部門(mén)。

第三十二條 【組織整改】組織監(jiān)督檢查的醫(yī)療保障行政部門(mén)應(yīng)督促指導(dǎo)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保障行政部門(mén)對(duì)監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)的涉嫌違法違規(guī)行為進(jìn)行后續(xù)檢查，查證屬實(shí)的，應(yīng)當(dāng)依法依規(guī)予以處理。

被監(jiān)督檢查對(duì)象所在地醫(yī)療保障行政部門(mén)應(yīng)責(zé)令存在問(wèn)題的被監(jiān)督檢查對(duì)象制定整改措施進(jìn)行整改；組織轄區(qū)內(nèi)其他同類機(jī)構(gòu)對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的普遍性、多發(fā)性違法違規(guī)行為開(kāi)展自查自糾。

第三十三條 【辦結(jié)時(shí)限】上級(jí)醫(yī)療保障行政部門(mén)在監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)并移交的違法違規(guī)問(wèn)題，各級(jí)醫(yī)療保障行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)及時(shí)復(fù)核并作出處理處罰。對(duì)事實(shí)清楚、證據(jù)確鑿的違法違規(guī)問(wèn)題，應(yīng)在10個(gè)工作日內(nèi)辦結(jié)；對(duì)需進(jìn)一步核實(shí)的問(wèn)題線索，應(yīng)在30日內(nèi)辦結(jié)；對(duì)情況復(fù)雜的問(wèn)題線索，經(jīng)請(qǐng)示組織跨區(qū)域監(jiān)督檢查活動(dòng)的醫(yī)療保障行政部門(mén)同意后，可以延長(zhǎng)至60日內(nèi)辦結(jié)。

對(duì)屬于受理范圍的舉報(bào)案件，各級(jí)醫(yī)療保障部門(mén)應(yīng)當(dāng)自受理之日起30個(gè)工作日內(nèi)辦理完畢。情況復(fù)雜的，經(jīng)單位負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后，可以延長(zhǎng)至3個(gè)月內(nèi)辦結(jié)。特別重大案件，經(jīng)單位集體研究后，可以適當(dāng)延長(zhǎng)，但原則上不超過(guò)6個(gè)月。

各級(jí)醫(yī)療保障部門(mén)應(yīng)當(dāng)在案件辦結(jié)后5個(gè)工作日內(nèi)，以書(shū)面形式向上級(jí)或組織監(jiān)督檢查的醫(yī)療保障行政部門(mén)報(bào)告整改落實(shí)情況及查處結(jié)果。

第三十四條 【協(xié)議處理】對(duì)經(jīng)查實(shí)存在違反醫(yī)保服務(wù)協(xié)議約定行為的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，各級(jí)醫(yī)療保障行政部門(mén)應(yīng)通知統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，依據(jù)醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議，作出相應(yīng)處理。

第三十五條 【行政處罰】對(duì)經(jīng)查實(shí)屬以欺詐、偽造證明材料或其他手段騙取醫(yī)?；鹬С龅男袨?，由所在地醫(yī)療保障行政部門(mén)依據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》第八十七、八十八條規(guī)定進(jìn)行處罰。

第三十六條 【酌定量罰情節(jié)】對(duì)監(jiān)督檢查期間及后續(xù)查處過(guò)程中主動(dòng)配合、積極自查、及時(shí)整改、主動(dòng)返還違規(guī)醫(yī)?；鸬?，應(yīng)依法從輕、減輕行政處罰；違法情節(jié)輕微并及時(shí)糾正，沒(méi)有造成危害后果的不予行政處罰。

第三十七條 【問(wèn)題移交】各級(jí)醫(yī)療保障行政部門(mén)對(duì)監(jiān)督檢查發(fā)現(xiàn)的涉及衛(wèi)生健康、市場(chǎng)監(jiān)管、公安等部門(mén)職能的違法違規(guī)問(wèn)題，被監(jiān)督檢查對(duì)象所在地醫(yī)療保障行政部門(mén)要及時(shí)將案件移送或通報(bào)相關(guān)部門(mén)處理。

對(duì)性質(zhì)惡劣、情節(jié)嚴(yán)重的違法違規(guī)行為或涉嫌失職瀆職的，要將案件涉及相關(guān)事項(xiàng)移送醫(yī)療機(jī)構(gòu)上級(jí)主管部門(mén)及同級(jí)紀(jì)檢監(jiān)察部門(mén)，依法追究相關(guān)人員責(zé)任。對(duì)涉嫌犯罪的，依法移送司法機(jī)關(guān)追究其刑事責(zé)任。

第三十八條 【社會(huì)公布】除案件主要事實(shí)涉及國(guó)家秘密、商業(yè)秘密或者個(gè)人隱私等情形外，各級(jí)醫(yī)療保障行政部門(mén)應(yīng)對(duì)監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)的違法違規(guī)案件，在查處結(jié)案后，及時(shí)向社會(huì)公布。

第三十九條 【違紀(jì)處理】醫(yī)療保障行政部門(mén)工作人員有下列情形之一的，按照有關(guān)規(guī)定給予行政處分和紀(jì)律處分，其中涉嫌犯罪的，依法移交司法機(jī)關(guān)處理。

（一）泄露監(jiān)督檢查信息的；

（二）泄露舉報(bào)人信息或被監(jiān)督檢查對(duì)象商業(yè)秘密的；

（三）出具虛假檢查報(bào)告的；

（四）違反廉政紀(jì)律及有其他濫用職權(quán)或者失職瀆職的行為。

 

第七章  結(jié)案歸檔

第四十條 【審批結(jié)案】經(jīng)立案查處且具備下列情形之一的，各級(jí)醫(yī)療保障行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)在15個(gè)工作日內(nèi)填寫(xiě)結(jié)案審批表，并經(jīng)部門(mén)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后，予以結(jié)案：

（一）行政處罰或協(xié)議處理決定執(zhí)行完畢的；

（二）人民法院裁定終結(jié)執(zhí)行的；

（三）案件終止調(diào)查的；

（四）已移送有關(guān)部門(mén)（單位）或司法機(jī)關(guān)處理的；

（五）其他應(yīng)予結(jié)案的情形。

第四十一條 【立卷歸檔】監(jiān)督檢查活動(dòng)結(jié)束及行政處理案件結(jié)案后，各級(jí)醫(yī)療保障行政部門(mén)應(yīng)及時(shí)將相關(guān)材料立卷歸檔，并長(zhǎng)期保存。

 

第八章  附  則

第四十二條  各市州（縣、市、區(qū)）醫(yī)療保障行政部門(mén)可參照本規(guī)定制定實(shí)施細(xì)則。

第四十三條  本規(guī)定由省醫(yī)療保障行政部門(mén)負(fù)責(zé)解釋，自頒布之日起實(shí)施，有效期5年。

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