湖政辦函〔2019〕14號(hào)《湖州市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)湖州市醫(yī)?；鸨O(jiān)管方式創(chuàng)新試點(diǎn)工作方案》

湖州市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)湖州市醫(yī)?；鸨O(jiān)管方式創(chuàng)新試點(diǎn)工作方案的通知








湖政辦函〔2019〕14號(hào)
 

各區(qū)縣人民政府，市級(jí)有關(guān)單位：

《湖州市醫(yī)?；鸨O(jiān)管方式創(chuàng)新試點(diǎn)工作方案》已經(jīng)市政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)結(jié)合實(shí)際，認(rèn)真貫徹執(zhí)行。





 

湖州市人民政府辦公室

2019年7月30日

湖州市醫(yī)?；鸨O(jiān)管方式創(chuàng)新試點(diǎn)工作方案

根據(jù)《國(guó)家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于開(kāi)展醫(yī)?；鸨O(jiān)管"兩試點(diǎn)一示范"工作的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2019〕17號(hào)）的試點(diǎn)工作要求，結(jié)合湖州實(shí)際，制定本試點(diǎn)工作方案。

一、總體要求

根據(jù)國(guó)家、省醫(yī)?；鸨O(jiān)管要求，以醫(yī)療保障治理體系和治理能力現(xiàn)代化為目標(biāo)，圍繞?；?、促改革、強(qiáng)基礎(chǔ)、重監(jiān)管要求，堅(jiān)持預(yù)防為先、嚴(yán)打開(kāi)路，綜合施策、標(biāo)本兼治，壓實(shí)監(jiān)管責(zé)任，健全監(jiān)管體系，完善監(jiān)管制度，創(chuàng)新監(jiān)管方式，不斷提升醫(yī)療保障基金監(jiān)管水平，堅(jiān)決維護(hù)醫(yī)療保障基金安全可持續(xù)發(fā)展。

二、基本原則

（一）堅(jiān)持系統(tǒng)治理

整體謀劃推進(jìn)醫(yī)?；鸨O(jiān)管理念思路創(chuàng)新、制度機(jī)制創(chuàng)新、方式方法創(chuàng)新、技術(shù)手段創(chuàng)新，形成源頭管控、過(guò)程監(jiān)管、末端治理一體推進(jìn)，內(nèi)控外控?zé)o縫對(duì)接，政府、企業(yè)、社會(huì)齊抓共管的新格局。

（二）堅(jiān)持標(biāo)本兼治

扎實(shí)推進(jìn)日常檢查稽核、堅(jiān)決打擊欺詐騙保行為，形成高壓震懾的態(tài)勢(shì)。完善醫(yī)保政策，推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，建立健全從根本上維護(hù)醫(yī)療保障基金安全的長(zhǎng)效機(jī)制。

（三）堅(jiān)持精準(zhǔn)發(fā)力

堅(jiān)持問(wèn)題導(dǎo)向，針對(duì)多發(fā)高發(fā)違規(guī)領(lǐng)域，重點(diǎn)打擊、嚴(yán)肅查處，對(duì)癥施治、精準(zhǔn)施策，堵住漏洞、補(bǔ)齊短板。

（四）堅(jiān)持信息支撐

充分運(yùn)用大數(shù)據(jù)、云計(jì)算、人臉識(shí)別、人工智能等信息化手段，實(shí)現(xiàn)"事前提醒、事中控制、事后處置"全過(guò)程智慧監(jiān)管。

（五）堅(jiān)持齊抓共管

建立醫(yī)保、衛(wèi)生健康、市場(chǎng)監(jiān)管、公安、檢察、法院多部門聯(lián)動(dòng)機(jī)制，形成監(jiān)管合力，構(gòu)筑跨部門、市區(qū)縣聯(lián)動(dòng)的大監(jiān)管格局。

三、實(shí)施步驟

試點(diǎn)實(shí)施時(shí)間為2019-2021年，分四個(gè)階段實(shí)施：

第一階段：動(dòng)員部署（2019年5月-2019年8月）。調(diào)查研究，找準(zhǔn)問(wèn)題，理清思路舉措，制定基金監(jiān)管創(chuàng)新試點(diǎn)方案并上報(bào)。層層動(dòng)員部署，明確責(zé)任分工，全面啟動(dòng)實(shí)施。

第二階段：組織實(shí)施（2019年9月-2020年5月）。按照方案要求，落實(shí)各項(xiàng)措施，推進(jìn)試點(diǎn)探索實(shí)踐。

第三階段：總結(jié)提升（2020年6月-2020年12月）?？偨Y(jié)工作實(shí)踐，開(kāi)展績(jī)效評(píng)估，建立長(zhǎng)效機(jī)制。

第四階段：國(guó)家驗(yàn)收評(píng)估（2021年1月-2021年6月）。總結(jié)試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)，迎接國(guó)家醫(yī)保局驗(yàn)收評(píng)估。

四、試點(diǎn)內(nèi)容

（一） 建立醫(yī)療保障基金監(jiān)管多部門聯(lián)動(dòng)機(jī)制

醫(yī)保、衛(wèi)生健康、市場(chǎng)監(jiān)管、公安、檢察院、法院等部門要建立運(yùn)轉(zhuǎn)高效、規(guī)范有序的跨部門聯(lián)合監(jiān)管機(jī)制，形成部門間信息互通、結(jié)果互認(rèn)、力量疊加的監(jiān)管格局。一是建立部門間信息共享互通目錄。各部門及時(shí)通報(bào)對(duì)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的變更、考核、評(píng)級(jí)等情況，第一時(shí)間共享醫(yī)藥方面的執(zhí)法信息，及時(shí)通報(bào)醫(yī)藥方面的違法違規(guī)和行政處罰情況，做到案件信息共享互通。二是建立多部門聯(lián)合共查機(jī)制。各部門根據(jù)工作要求開(kāi)展聯(lián)合檢查，每年至少組織兩次跨部門的聯(lián)合檢查，實(shí)現(xiàn)"部門聯(lián)合、按標(biāo)監(jiān)管"一次到位的目標(biāo)。三是完善多部門執(zhí)法結(jié)果互認(rèn)細(xì)則。進(jìn)一步明確多部門執(zhí)法結(jié)果互認(rèn)的原則方法、內(nèi)容范圍等。對(duì)同一執(zhí)法對(duì)象的監(jiān)管結(jié)果，由一個(gè)部門完成處理后，參與聯(lián)動(dòng)部門應(yīng)依據(jù)該執(zhí)法結(jié)果及時(shí)跟進(jìn)處理，形成"協(xié)同高效、一案多處"的監(jiān)管機(jī)制。四是聯(lián)動(dòng)實(shí)施"信易管"項(xiàng)目。依托市公共信用信息平臺(tái)，以公共信用評(píng)價(jià)等級(jí)、信用檔案、紅黑名單等信用產(chǎn)品為依據(jù)，在醫(yī)保定點(diǎn)準(zhǔn)入、醫(yī)保服務(wù)協(xié)議管理、日常監(jiān)督檢查等方面實(shí)行分級(jí)分類監(jiān)管，對(duì)守信單位采取減少抽查頻次等激勵(lì)措施，對(duì)失信單位加強(qiáng)監(jiān)管，形成跨部門、跨領(lǐng)域的失信聯(lián)合懲戒機(jī)制。

（二）探索引入第三方監(jiān)管力量

積極引入審計(jì)部門、會(huì)計(jì)師事務(wù)所、商業(yè)保險(xiǎn)公司等第三方，充分發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢(shì)，實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)保的精準(zhǔn)監(jiān)管。一是開(kāi)展第三方機(jī)構(gòu)審計(jì)。進(jìn)一步加大政府購(gòu)買服務(wù)力度，聘請(qǐng)會(huì)計(jì)師事務(wù)所對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)持續(xù)開(kāi)展第三方審計(jì)。二是引入商業(yè)保險(xiǎn)公司監(jiān)管力量。與大病保險(xiǎn)承辦商保公司合作，建立專業(yè)核查隊(duì)伍，采用"AI大數(shù)據(jù)系統(tǒng)分析+人工核查"的線上線下方式，在病歷審核、案件稽核、駐點(diǎn)巡查等實(shí)行聯(lián)合監(jiān)管，實(shí)現(xiàn)基金監(jiān)管關(guān)口前移、高效、精準(zhǔn)。利用商保公司專業(yè)優(yōu)勢(shì)和專業(yè)隊(duì)伍，開(kāi)展醫(yī)保基金精算分析和醫(yī)藥機(jī)構(gòu)誠(chéng)信評(píng)估、滿意度評(píng)價(jià)等工作。三是探索建立與審計(jì)部門的聯(lián)動(dòng)。實(shí)現(xiàn)與審計(jì)部門的數(shù)據(jù)聯(lián)網(wǎng)，利用審計(jì)部門的審計(jì)經(jīng)驗(yàn)和審計(jì)規(guī)則模型，定期開(kāi)展醫(yī)?；疬\(yùn)行分析，實(shí)現(xiàn)審計(jì)定期監(jiān)督。四是建立醫(yī)保督導(dǎo)員隊(duì)伍。進(jìn)一步發(fā)揮醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保科的職能，建立以醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理員為主的醫(yī)保督導(dǎo)員隊(duì)伍，共同對(duì)醫(yī)保服務(wù)行為監(jiān)督。

（三）提升基金監(jiān)管智能化水平

緊緊依靠現(xiàn)代信息技術(shù)，加強(qiáng)智慧醫(yī)保建設(shè)，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保基金的全過(guò)程、全天候監(jiān)管，努力實(shí)現(xiàn)無(wú)盲區(qū)、無(wú)漏洞、無(wú)變通。一是實(shí)現(xiàn)智能審核全覆蓋。進(jìn)一步完善醫(yī)保智能審核監(jiān)管平臺(tái)，完善機(jī)審規(guī)則，增加審核知識(shí)點(diǎn)。二是完善醫(yī)保大數(shù)據(jù)智能監(jiān)管分析系統(tǒng)。引入專業(yè)信息公司，建立醫(yī)保違規(guī)風(fēng)險(xiǎn)模型，對(duì)參保人就診軌跡、套刷藥品、疾病診斷分布、串換項(xiàng)目、出入院合理性、用藥重復(fù)性等內(nèi)容進(jìn)行分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和查處醫(yī)保違規(guī)行為。三是全面安裝視頻音頻監(jiān)控和人臉識(shí)別監(jiān)控系統(tǒng)。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店刷卡區(qū)域安裝遠(yuǎn)程視頻音頻監(jiān)控系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，全面推開(kāi)人臉識(shí)別系統(tǒng)，實(shí)時(shí)監(jiān)控醫(yī)保刷卡行為。四是完善"藥品進(jìn)銷存"實(shí)時(shí)管理系統(tǒng)。所有定點(diǎn)藥店"藥品進(jìn)銷存"數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)傳送至醫(yī)保部門，實(shí)現(xiàn)對(duì)藥品出入庫(kù)異常實(shí)時(shí)監(jiān)控預(yù)警和事后責(zé)任追溯。五是推進(jìn)外配處方電子化。開(kāi)發(fā)電子外配處方處理系統(tǒng)，對(duì)外配處方從醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)具到藥店配取進(jìn)行全程監(jiān)管。

（四）推進(jìn)基金監(jiān)管制度流程創(chuàng)新

梳理、創(chuàng)新、完善醫(yī)保基金監(jiān)管相關(guān)制度機(jī)制，進(jìn)一步規(guī)范監(jiān)管工作。一是建立基金運(yùn)行定期分析研判制度。制定評(píng)估指標(biāo)體系，加強(qiáng)對(duì)全市醫(yī)保基金運(yùn)行情況分析，建立醫(yī)?；痫L(fēng)險(xiǎn)評(píng)估機(jī)制，強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)防控的針對(duì)性和實(shí)效性，實(shí)現(xiàn)管理服務(wù)精準(zhǔn)化。二是健全醫(yī)保基金監(jiān)管制度。制定統(tǒng)一的基金監(jiān)督管理辦法，在監(jiān)管程序、案件處理、結(jié)果運(yùn)用等方面形成規(guī)范性制度。三是完善醫(yī)保協(xié)議管理體系。進(jìn)一步完善《湖州市區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理辦法》，實(shí)行醫(yī)保定點(diǎn)單位分類管理。四是深化醫(yī)保支付方式改革。根據(jù)省醫(yī)保局統(tǒng)一部署，推進(jìn)市域醫(yī)共體建設(shè)，完善總額預(yù)算管理，推進(jìn)實(shí)施DRGs病組付費(fèi)、康復(fù)類醫(yī)療機(jī)構(gòu)按床日付費(fèi)、門診按人頭付費(fèi)等多種支付方式，控制醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)，努力提高醫(yī)?；鸬氖褂眯?。五是健全基金運(yùn)行內(nèi)控制度。按照"分段把關(guān)、分人負(fù)責(zé)、相互制衡"的要求，修改完善現(xiàn)有醫(yī)保待遇受理、審核、結(jié)算、支付等流程，實(shí)行一體化業(yè)務(wù)經(jīng)辦。六是建立欺詐騙保投訴舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度。配套出臺(tái)醫(yī)保違規(guī)投訴舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度，暢通投訴渠道，推進(jìn)社會(huì)化監(jiān)督。

五、組織保障

（一）成立領(lǐng)導(dǎo)小組

為保障醫(yī)?；鸨O(jiān)管方式創(chuàng)新試點(diǎn)各項(xiàng)任務(wù)的順利實(shí)施，成立由政府分管副市長(zhǎng)為組長(zhǎng)、相關(guān)部門負(fù)責(zé)人為成員的市醫(yī)?；鸨O(jiān)管方式創(chuàng)新試點(diǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組，統(tǒng)籌推進(jìn)各項(xiàng)基金監(jiān)管方式創(chuàng)新試點(diǎn)任務(wù)的實(shí)施。

（二）制定責(zé)任清單

對(duì)各項(xiàng)工作任務(wù)實(shí)行項(xiàng)目化管理，細(xì)化任務(wù)清單，明確工作責(zé)任人，制定工作推進(jìn)時(shí)間表和路線圖，確保工作任務(wù)按計(jì)劃完成。

（三）建立推進(jìn)機(jī)制

將醫(yī)?；鸨O(jiān)管方式創(chuàng)新試點(diǎn)工作列入對(duì)區(qū)縣考核的重要內(nèi)容。定期召開(kāi)工作推進(jìn)例會(huì)，分析研判基金監(jiān)管形勢(shì)，通報(bào)監(jiān)管工作推進(jìn)情況。




 

湖州市醫(yī)?；鸨O(jiān)管方式創(chuàng)新試點(diǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組
 

組 長(zhǎng)：閔 云

副組長(zhǎng)：沈昕耀（市醫(yī)保局）

成 員：徐偉明（市公安局）

孫倩如（市財(cái)政局）

曾云峰（市衛(wèi)生健康委）

陳麗霞（市市場(chǎng)監(jiān)管局）

蔡志蔚（市醫(yī)保局）

胡新春（市法院）

鐘偉鋒（市檢察院）

領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室（設(shè)在市醫(yī)保局），由蔡志蔚兼任辦公室主任。

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