錦政辦發(fā)〔2018〕121號(hào)《錦州市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)錦州市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)實(shí)施方案的通知》

《錦州市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)錦州市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)實(shí)施方案的通知》





錦政辦發(fā)〔2018〕121號(hào)

各縣（市）區(qū)人民政府（管委會(huì)），市政府有關(guān)部門：

經(jīng)市政府同意，現(xiàn)將《錦州市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)實(shí)施方案》印發(fā)給你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。

錦州市人民政府辦公室

2018年12月24日

錦州市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)實(shí)施方案

為貫徹落實(shí)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的意見》（國(guó)辦發(fā)〔2015〕57號(hào)）、《遼寧省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)遼寧省城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)實(shí)施方案的通知》（遼政辦發(fā)〔2015〕103號(hào)）和《錦州市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)錦州市整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施方案的通知》（錦政辦發(fā)〔2018〕76號(hào)）精神，完善城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度體系，緩解因病致貧、因病返貧問題，筑牢全民基本醫(yī)療保障網(wǎng)底，特制定本實(shí)施方案。

一、完善籌資機(jī)制

城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱“大病保險(xiǎn)”）覆蓋所有城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保人群，在全市范圍內(nèi)統(tǒng)一組織實(shí)施。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；鹬袆澇鲆欢~度作為大病保險(xiǎn)資金；城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；鹩薪Y(jié)余時(shí)利用結(jié)余籌集大病保險(xiǎn)資金，結(jié)余不足或沒有結(jié)余時(shí)在年度籌集的基金中予以安排。

大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)整，按國(guó)家、省有關(guān)規(guī)定，同時(shí)結(jié)合我市實(shí)際綜合確定。（牽頭部門：市醫(yī)保局、市醫(yī)療保障服務(wù)中心；配合部門：市財(cái)政局）

大病保險(xiǎn)實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，每年根據(jù)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)全地區(qū)實(shí)際參保繳費(fèi)人數(shù)和當(dāng)年籌資標(biāo)準(zhǔn)，由財(cái)政部門統(tǒng)一籌集資金，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按季度撥付到承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。（牽頭部門：市財(cái)政局；配合部門：市醫(yī)保局、市醫(yī)療保障服務(wù)中心）

二、提高保障水平

大病保險(xiǎn)與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度相銜接，參保人因患大病而發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保按規(guī)定支付后，由大病保險(xiǎn)對(duì)個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用給予保障。在全市范圍內(nèi)，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)實(shí)行統(tǒng)一的起付線標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和支付范圍。

城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)起付線暫按全市上一年度農(nóng)村常住居民人均可支配收入的70%確定，起付線根據(jù)城鄉(xiāng)居民收入變化情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整，遇國(guó)家、省有新規(guī)定，從其規(guī)定。合規(guī)醫(yī)療費(fèi)為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)發(fā)生的自負(fù)費(fèi)用。參保人發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報(bào)銷后，自負(fù)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過大病起付線以上的部分，實(shí)行分段補(bǔ)償累進(jìn)計(jì)算。大病保險(xiǎn)的補(bǔ)償額不設(shè)置封頂線，具體補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)如下：

5萬(wàn)元以內(nèi)（含5萬(wàn)元） 支付比例為50%

5萬(wàn)元—10萬(wàn)元（含10萬(wàn)元）      支付比例為55%

10萬(wàn)元—15萬(wàn)元（含15萬(wàn)元） 支付比例為60%

15萬(wàn)元—20萬(wàn)元（含20萬(wàn)元） 支付比例為65%

20萬(wàn)元以上 支付比例為70%

城鄉(xiāng)困難群眾大病保險(xiǎn)起付線為正常起付線的50%，支付比例統(tǒng)一為70%。

原新農(nóng)合確定的人工耳蝸、飲食療法特制的低苯丙氨酸奶粉等與基本醫(yī)療保險(xiǎn)《三個(gè)目錄》不一致的項(xiàng)目，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不再支付，全部納入大病保險(xiǎn)支付范圍。待省統(tǒng)一政策后按新政策執(zhí)行。具體目錄及支付比例和限額標(biāo)準(zhǔn)由市醫(yī)保部門另行出臺(tái)。（牽頭部門：市醫(yī)保局；配合部門：市財(cái)政局）

三、加強(qiáng)制度銜接

切實(shí)做好我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)及醫(yī)療救助等制度的有效銜接，形成制度合力。承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)機(jī)構(gòu)的銜接，實(shí)現(xiàn)“一站式”即時(shí)結(jié)算，確保參保人方便、及時(shí)享受大病保險(xiǎn)待遇。支持商業(yè)健康保險(xiǎn)信息系統(tǒng)與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)進(jìn)行必要的信息共享。市民政、醫(yī)保和衛(wèi)生健康部門要進(jìn)一步完善信息共享和業(yè)務(wù)協(xié)作機(jī)制，確保困難群體得到及時(shí)救助。（牽頭部門：市民政局；配合部門：市醫(yī)保局、市衛(wèi)生健康委、市醫(yī)療保障服務(wù)中心）

四、規(guī)范承辦服務(wù)

支持商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)。符合保險(xiǎn)監(jiān)管部門基本準(zhǔn)入條件的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)可自愿參加投標(biāo)，通過政府招標(biāo)選定商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。招標(biāo)主要包括盈虧率、管理費(fèi)率、政策性虧損承諾分?jǐn)偙壤⑴鋫涞某修k和管理力量等內(nèi)容，遵循收支平衡、保本微利的原則，管理費(fèi)率合理控制在當(dāng)年籌資總額的5%—10%范圍內(nèi)，盈利率合理控制在當(dāng)年籌資總額的0—3%范圍內(nèi)。（牽頭部門：市醫(yī)保局；配合部門：市財(cái)政局）

大病保險(xiǎn)招標(biāo)人應(yīng)當(dāng)與中標(biāo)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽署大病保險(xiǎn)承辦權(quán)項(xiàng)目政府采購(gòu)合同，合同期限原則上不低于3年。要不斷完善合同內(nèi)容，規(guī)范合同文本，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)事項(xiàng)以及盈虧處置等具體內(nèi)容，上級(jí)統(tǒng)一合同范本后按上級(jí)合同內(nèi)容執(zhí)行。（牽頭部門：市醫(yī)保局、市醫(yī)療保障服務(wù)中心；配合部門：市財(cái)政局）

嚴(yán)格規(guī)范資金管理，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)獲得的保費(fèi)實(shí)行單獨(dú)核算，專賬管理，確保資金安全和償付能力。建立大病保險(xiǎn)收支結(jié)余和政策性虧損動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)因承辦大病保險(xiǎn)出現(xiàn)超過合同約定的結(jié)余，需向基本醫(yī)?；鸱颠€資金；承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)因政策調(diào)整等原因出現(xiàn)政策性虧損時(shí)，由其提供合法的“第三方”年度審計(jì)報(bào)告，醫(yī)療保障部門會(huì)同財(cái)政部門根據(jù)城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償比例和大病保險(xiǎn)資金運(yùn)行情況合理調(diào)整籌資標(biāo)準(zhǔn)，給商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)帶來政策性虧損時(shí)，由基本醫(yī)保基金和商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)分?jǐn)?，具體分?jǐn)偙壤诒ｋU(xiǎn)合同中載明。（牽頭部門：市醫(yī)保局、市醫(yī)療保障服務(wù)中心；配合部門：市財(cái)政局）

五、抓好組織落實(shí)

市醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康等部門要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)行為和質(zhì)量的監(jiān)管，同時(shí)衛(wèi)生健康部門要通過建立分級(jí)診療制度，引導(dǎo)常見病、多發(fā)病患者首先到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診，完善雙向轉(zhuǎn)診程序，合理配置醫(yī)療資源，促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化；要建立以保障水平、參保人滿意度以及大病保險(xiǎn)資金使用效率為核心的考核評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，加強(qiáng)監(jiān)督檢查和考核評(píng)估，督促商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按合同要求提高服務(wù)質(zhì)量和水平。保險(xiǎn)監(jiān)管部門要加強(qiáng)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)從業(yè)資格審查以及償付能力、服務(wù)質(zhì)量和市場(chǎng)行為監(jiān)管，依法查處違法違規(guī)行為。財(cái)政部門要會(huì)同相關(guān)部門落實(shí)利用城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保基金向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購(gòu)買大病保險(xiǎn)的財(cái)務(wù)列支和會(huì)計(jì)核算辦法，強(qiáng)化基金管理。審計(jì)部門要按規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)格審計(jì)。政府相關(guān)部門和商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要切實(shí)加強(qiáng)參保人個(gè)人信息安全保障，防止信息外泄和濫用。（牽頭部門：市醫(yī)保局、市衛(wèi)生健康委、市醫(yī)療保障服務(wù)中心；配合部門：市民政局、市財(cái)政局、市審計(jì)局）

商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)專業(yè)能力建設(shè)，建立專業(yè)隊(duì)伍，配備醫(yī)療、財(cái)會(huì)等專業(yè)服務(wù)人員，提高管理服務(wù)效率，做好大病報(bào)銷資格審查、費(fèi)用結(jié)算和業(yè)務(wù)咨詢等工作；要完善大病保險(xiǎn)補(bǔ)償方案，健全內(nèi)控制度；要將簽訂合同情況以及籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、支付流程、結(jié)算效率和大病保險(xiǎn)年度收入等情況向社會(huì)公開；要發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)全國(guó)網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢(shì)，簡(jiǎn)化報(bào)銷手續(xù)，推動(dòng)異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要與醫(yī)療保障和衛(wèi)生健康部門密切配合，協(xié)同推進(jìn)按病種付費(fèi)等支付方式改革，制定相關(guān)臨床路徑，強(qiáng)化診療規(guī)范，規(guī)范醫(yī)療行為，控制醫(yī)療費(fèi)用。鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在承辦好大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的基礎(chǔ)上，提供多樣化的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品。（牽頭部門：市醫(yī)保局、市衛(wèi)生健康委、市醫(yī)療保障服務(wù)中心）

市政府將加強(qiáng)對(duì)大病保險(xiǎn)工作的組織領(lǐng)導(dǎo)工作，建立大病保險(xiǎn)工作協(xié)調(diào)推進(jìn)機(jī)制，做好部門協(xié)調(diào)和各項(xiàng)制度銜接工作。本實(shí)施方案自2019年起執(zhí)行，我市原開展的城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)合同未到期的，自2019年度起改按本實(shí)施方案執(zhí)行。

市醫(yī)保部門要會(huì)同市衛(wèi)生健康、財(cái)政、民政、審計(jì)、保險(xiǎn)監(jiān)管和醫(yī)療保障服務(wù)等部門按職責(zé)分工，完善大病保險(xiǎn)制度，細(xì)化配套措施，做好招標(biāo)和監(jiān)管工作，同時(shí)加強(qiáng)宣傳解讀，增強(qiáng)全社會(huì)的保險(xiǎn)責(zé)任意識(shí)，為大病保險(xiǎn)實(shí)施營(yíng)造良好社會(huì)氛圍。

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