錦政辦發(fā)〔2018〕108號《錦州市人民政府辦公室關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)我市城鎮(zhèn)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險管理的意見》

《錦州市人民政府辦公室關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)我市城鎮(zhèn)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險管理的意見》





錦政辦發(fā)〔2018〕108號

各縣（市）區(qū)人民政府（管委會），市政府各部門：

為建立城鎮(zhèn)職工多層次醫(yī)療保險體制，減輕參加基本醫(yī)療保險人員個人醫(yī)療費(fèi)負(fù)擔(dān)，根據(jù)《關(guān)于企事業(yè)單位建立補(bǔ)充醫(yī)療保險的通知》（遼勞社發(fā)〔2002〕44號）和《關(guān)于加強(qiáng)基本醫(yī)療保險工作的指導(dǎo)意見》（遼勞社發(fā)〔2003〕70號）精神，結(jié)合我市實際，經(jīng)市政府同意,現(xiàn)就進(jìn)一步加強(qiáng)我市城鎮(zhèn)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險管理工作提出如下意見：

一、本意見適用于我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱基本醫(yī)療保險）的參保人員。

二、本意見所稱的補(bǔ)充醫(yī)療保險包括超限額補(bǔ)充保險（原超限額補(bǔ)充醫(yī)療保險）和企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險。

超限額補(bǔ)充保險是指由醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為參加基本醫(yī)療保險的人員，集體向商業(yè)保險公司投保，參加基本醫(yī)療保險的人員結(jié)算年度內(nèi)發(fā)生超過統(tǒng)籌基金最高支付限額時，最高支付限額以上合規(guī)醫(yī)療費(fèi)由承辦的商業(yè)保險公司負(fù)責(zé)賠付的保險。

企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險是指有條件的企業(yè)，在參加基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，為減輕職工醫(yī)療費(fèi)個人負(fù)擔(dān)，給予職工一定補(bǔ)助的保險。

三、市醫(yī)療保障部門是我市城鎮(zhèn)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險的主管部門。

四、參加基本醫(yī)療保險的人員同時參加超限額補(bǔ)充保險。參保人退休后超限額補(bǔ)充保險費(fèi)正常繳納。

五、超限額補(bǔ)充保險按自然年度籌資，籌資標(biāo)準(zhǔn)動態(tài)調(diào)整。當(dāng)商業(yè)保險公司累計支出高于籌資總額時，市醫(yī)療保障和財政部門可考慮政策調(diào)整和醫(yī)療費(fèi)用增長等因素，合理做出調(diào)整。全市未統(tǒng)一招標(biāo)前,各縣（市）區(qū)承辦的商業(yè)保險公司累計支出高于籌資總額時,可向市醫(yī)療保障部門提出調(diào)整籌資額申請，市醫(yī)療保障和財政部門根據(jù)實際情況確定籌資額，但不得超過市本級籌資額。

2019年起市本級籌資標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整為105元，其中個人負(fù)擔(dān)90元，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌負(fù)擔(dān)15元。

六、超限額補(bǔ)充保險費(fèi)個人負(fù)擔(dān)部分，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在個人賬戶中劃轉(zhuǎn)，個人賬戶當(dāng)月不足劃轉(zhuǎn)的，逐月劃轉(zhuǎn)。未建立個人賬戶的靈活就業(yè)人員在每年靈活就業(yè)人員集中繳費(fèi)期內(nèi)繳納。其中按困難企業(yè)參保的，由企業(yè)集中辦理。未按時繳納的設(shè)立待遇等待期，待遇等待期時限規(guī)定同基本醫(yī)療保險規(guī)定。

七、納入超限額補(bǔ)充保險合規(guī)醫(yī)療費(fèi)，由承辦的商業(yè)保險公司賠付90%，個人負(fù)擔(dān)10%；高值藥品賠付75%，個人負(fù)擔(dān)25%。結(jié)算年度最高支付限額為39萬元。

八、超限額補(bǔ)充保險結(jié)算年度與基本醫(yī)療保險結(jié)算年度一致。

九、參保人就醫(yī)時，超限額部分與醫(yī)療機(jī)構(gòu)“一站式”即時結(jié)算，商業(yè)保險公司每月與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。參保人直接向商業(yè)保險公司申請超限額補(bǔ)充保險賠付，應(yīng)當(dāng)憑基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)結(jié)算單等材料向承辦的商業(yè)保險公司申請，商業(yè)保險公司在接到申請后的20個工作日內(nèi)作出賠付。

十、當(dāng)參保人員住院醫(yī)療費(fèi)達(dá)到基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額時，基本醫(yī)療保險隨即封賬，封賬后發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)單獨(dú)記帳。

十一、非直接結(jié)算的，由參保人員先墊付，參保人員本人墊付的醫(yī)療費(fèi)數(shù)額超過1萬元以上或墊付有困難的，可向承辦的商業(yè)保險公司申請借款,借款金額不高于個人墊付醫(yī)療費(fèi)的報銷金額。

十二、承辦超限額補(bǔ)充保險的商業(yè)保險公司有權(quán)查閱、審核定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額以上醫(yī)療費(fèi)用情況，對不符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)，承辦的商業(yè)保險公司不予支付或自行追回。

十三、2020年起超限額補(bǔ)充保險的承辦權(quán)由市統(tǒng)一采購，醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)政府采購部門做好采購工作，承辦周期不低于3年。醫(yī)療保障部門與商業(yè)保險公司簽訂采購合同，醫(yī)療保障經(jīng)辦部門與商業(yè)保險公司簽訂服務(wù)協(xié)議。

十四、醫(yī)療保障經(jīng)辦部門每年按招投標(biāo)和協(xié)議內(nèi)容對承辦的商業(yè)保險公司進(jìn)行考核。

十五、參加基本醫(yī)療保險的企業(yè)，可根據(jù)經(jīng)濟(jì)承受能力，建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險；暫不具備條件的可逐步創(chuàng)造條件建立補(bǔ)充醫(yī)療保險。

十六、企事業(yè)單位建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險，可以行業(yè)為單位，統(tǒng)一籌集資金，統(tǒng)一制定補(bǔ)充醫(yī)療保險辦法；也可以本企事業(yè)為單位籌集資金，制定本單位的補(bǔ)充醫(yī)療保險辦法。

十七、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險資金可由單位、職工個人或有關(guān)部門共同承擔(dān)，多渠道籌措。企事業(yè)單位提取的職工補(bǔ)充醫(yī)療保險費(fèi)在本企業(yè)職工工資總額4%以內(nèi)的，從成本中列支；提取的費(fèi)用在超過職工工資總額4%以上的部分，從企業(yè)自有資金中列支。

十八、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險主要用于補(bǔ)助本單位職工（含退休人員）的下列費(fèi)用：

1.基本醫(yī)療保險政策規(guī)定范圍內(nèi)，個人負(fù)擔(dān)過重的部分。特別要照顧老職工、退休人員、患大病和特殊病人員。

2.基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額以上，個人負(fù)擔(dān)的部分。

3.企業(yè)特困人員患危、重病發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，自付部分超過家庭年收入50%的。

4.彌補(bǔ)本單位參加基本醫(yī)療保險后待遇降低的差額部分。

5.其他經(jīng)職工代表大會決定列入支付范圍的。

具體支付標(biāo)準(zhǔn)，由單位根據(jù)實際情況，經(jīng)職代會通過后確定。

十九、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險資金要設(shè)專戶管理，?？顚Ｓ茫坏门沧魉?。要建立健全財務(wù)管理和檢查制度，制定公開、公平、公正的使用制度，并由單位審計部門和職代會進(jìn)行監(jiān)督；對不符合規(guī)定的費(fèi)用，要予以糾正并按有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。醫(yī)療保障部門要加強(qiáng)對企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險工作的指導(dǎo)，各級財政和審計部門要加強(qiáng)對企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險資金的監(jiān)督審計，保證企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險制度在企事業(yè)單位順利實施。

企事業(yè)單位補(bǔ)充醫(yī)療保險實施方案須經(jīng)本單位職代會通過后，報所在統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門備案后方可實施；行業(yè)主管單位統(tǒng)一經(jīng)辦補(bǔ)充醫(yī)療保險的，其補(bǔ)充醫(yī)療保險實施方案報省醫(yī)療保障部門備案。

二十、承辦超限額補(bǔ)充保險的商業(yè)保險公司和建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險的企業(yè)，應(yīng)當(dāng)接受醫(yī)療保障部門的監(jiān)督檢查。

二十一、承辦超限額補(bǔ)充保險的商業(yè)保險公司應(yīng)按規(guī)定與醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)。

二十二、醫(yī)療保障和財政部門可根據(jù)超限額補(bǔ)充保險的運(yùn)行狀況以及承辦的商業(yè)保險公司的服務(wù)質(zhì)量，對超限額補(bǔ)充保險的保險費(fèi)、賠付范圍、賠付標(biāo)準(zhǔn)、賠付最高限額、投保范圍以及承辦的商業(yè)保險公司提出調(diào)整意見，經(jīng)市政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。

二十三、本意見自2019年1月1日起執(zhí)行。本意見執(zhí)行前發(fā)布的有關(guān)規(guī)定，與本意見不一致的，以本意見為準(zhǔn)。

錦州市人民政府辦公室

2018年11月20日

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本文關(guān)鍵詞： 錦州市, 錦政辦發(fā)