濟(jì)政辦發(fā)〔2019〕22號《濟(jì)南市人民政府辦公廳關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌的實(shí)施意見》

濟(jì)南市人民政府辦公廳關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌的實(shí)施意見





濟(jì)政辦發(fā)〔2019〕22號

各區(qū)縣人民政府，市政府各部門（單位）：

為進(jìn)一步完善全市基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系，根據(jù)國家和省關(guān)于提高醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次的要求，結(jié)合我市實(shí)際，經(jīng)市政府同意，現(xiàn)就基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌提出如下實(shí)施意見。

一、指導(dǎo)思想

以習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，深入貫徹落實(shí)黨的十九大和十九屆二中、三中全會精神，堅(jiān)持以人民為中心的發(fā)展思想，按照“兜底線、織密網(wǎng)、建機(jī)制”的要求，努力在我市建成更加公平、更加可持續(xù)、更高質(zhì)量的醫(yī)療保障體系，不斷提升人民群眾在醫(yī)療保障領(lǐng)域的獲得感、幸福感、安全感。

二、基本原則

立足我市經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平，綜合考慮醫(yī)?；鸪惺苣芰Α⒈Ｈ素?fù)擔(dān)水平和基本醫(yī)療需求，堅(jiān)持以收定支，收支平衡，略有節(jié)余，保障醫(yī)保制度可持續(xù)發(fā)展；堅(jiān)持互助共濟(jì)，增強(qiáng)醫(yī)保制度公平性和可及性，提高人民群眾醫(yī)療保障水平；堅(jiān)持便民惠民，簡化手續(xù)，優(yōu)化流程，為群眾提供更加高效便捷的服務(wù)。

三、任務(wù)目標(biāo)

到2019年年底，實(shí)現(xiàn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱職工醫(yī)保）市級統(tǒng)籌，全面推進(jìn)生育保險(xiǎn)和職工醫(yī)保合并實(shí)施，提高居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱居民醫(yī)保）市級統(tǒng)籌運(yùn)行質(zhì)量，完成與原萊蕪基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策制度的銜接融合。職工醫(yī)保、居民醫(yī)保分別實(shí)現(xiàn)市域內(nèi)參保范圍、籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、基金管理、經(jīng)辦服務(wù)、信息管理“六統(tǒng)一”。

四、政策措施

（一）統(tǒng)一參保范圍。

職工醫(yī)保：用人單位和職工按規(guī)定共同繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工醫(yī)保的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員可以參加職工醫(yī)保，由個人按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

居民醫(yī)保：覆蓋除職工醫(yī)保應(yīng)參保人員和按規(guī)定享有其他保障人員以外的全體城鄉(xiāng)居民。

（二）統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)。

職工醫(yī)保：自2020醫(yī)療年度起，統(tǒng)一全市職工醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)計(jì)算辦法、繳費(fèi)比例、繳費(fèi)年限等政策。由用人單位和個人共同繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的職工，單位繳費(fèi)基數(shù)為職工工資總額，繳費(fèi)費(fèi)率統(tǒng)一為7%，個人繳費(fèi)基數(shù)為本人工資收入，繳費(fèi)費(fèi)率統(tǒng)一為2%；無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工醫(yī)保的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員，以省上年度全口徑月平均工資的60%為基數(shù)，按照9%的費(fèi)率繳費(fèi)并建立個人賬戶，或者按照5%的費(fèi)率繳費(fèi)不建立個人賬戶。全市城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療費(fèi)救助金繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一為每人每月8元。

居民醫(yī)保：實(shí)行個人繳費(fèi)和政府補(bǔ)助相結(jié)合。完善居民醫(yī)保個人繳費(fèi)正常調(diào)整機(jī)制，合理劃分政府與個人的籌資責(zé)任。2020醫(yī)療年度，成年居民個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一為每人每年300元，少年兒童和駐濟(jì)高校大學(xué)生個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一為每人每年200元。市醫(yī)療保險(xiǎn)行政部門會同市財(cái)政部門根據(jù)上級有關(guān)政策規(guī)定、居民醫(yī)?；鹗罩闆r和醫(yī)療消費(fèi)水平，適時(shí)調(diào)整居民醫(yī)?；I資標(biāo)準(zhǔn)。

（三）統(tǒng)一待遇水平。職工醫(yī)保、居民醫(yī)保在藥品目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍上，分別統(tǒng)一醫(yī)保支付范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)；分別統(tǒng)一住院、普通門診統(tǒng)籌、門診規(guī)定病種等待遇標(biāo)準(zhǔn),包括起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額、支付比例等；分別統(tǒng)一門診規(guī)定病種種類、鑒定標(biāo)準(zhǔn)和職工醫(yī)保個人賬戶金劃入規(guī)定。市醫(yī)療保險(xiǎn)行政部門根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平和基金收支狀況適時(shí)調(diào)整職工醫(yī)保和居民醫(yī)保待遇相關(guān)政策。

（四）統(tǒng)一基金管理。職工醫(yī)保、居民醫(yī)?；饘?shí)行市級統(tǒng)收統(tǒng)支和財(cái)政專戶管理，分別建賬，專款專用，不得擠占挪用?；饘?shí)行“收支兩條線”管理，按照社保征收體制改革要求，統(tǒng)一基金征繳和撥付流程。建立市、區(qū)縣分級負(fù)責(zé)、各盡其職、風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)的管理機(jī)制，充分調(diào)動各方面積極性。構(gòu)建基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行分析和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警系統(tǒng)，加強(qiáng)對基金運(yùn)行的分析研判，強(qiáng)化對醫(yī)療服務(wù)的實(shí)時(shí)監(jiān)控力度，確?；鸢踩?。

（五）統(tǒng)一經(jīng)辦服務(wù)。本著方便群眾、權(quán)責(zé)一致的原則,合理劃分市、區(qū)縣經(jīng)辦管理權(quán)限。統(tǒng)一經(jīng)辦流程和服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)；統(tǒng)一醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理；統(tǒng)一就醫(yī)管理辦法，簡化異地就醫(yī)備案手續(xù)；統(tǒng)一推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，全面推行總額預(yù)算管理下的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。拓寬包括手機(jī)APP、第三方平臺等在內(nèi)的多種醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)渠道，建設(shè)“網(wǎng)上醫(yī)?！薄罢粕厢t(yī)?！保七M(jìn)實(shí)現(xiàn)醫(yī)保業(yè)務(wù)“一窗受理、全城通辦”。探索在基層設(shè)立醫(yī)保工作服務(wù)站，將部分醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)下沉至基層醫(yī)院，實(shí)現(xiàn)工作前移，讓群眾在家門口享受到便捷的醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)。

（六）統(tǒng)一信息管理。加快推進(jìn)醫(yī)保信息化建設(shè)和信息系統(tǒng)升級改造，構(gòu)建統(tǒng)一、高效、兼容、便捷、安全的醫(yī)保信息系統(tǒng)。執(zhí)行統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施編碼，持續(xù)推進(jìn)異地就醫(yī)住院費(fèi)用直接結(jié)算工作。積極推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保服務(wù)”，推進(jìn)電子發(fā)票、電子處方、遠(yuǎn)程診療等與醫(yī)保支付銜接，實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助“一站式服務(wù)、一窗口辦理、一單制結(jié)算”，減少群眾跑腿墊資。

五、工作要求

（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌任務(wù)重、政策性強(qiáng)、涉及面廣，是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，關(guān)系廣大參保人員的切身利益。各級要高度重視、加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)、落實(shí)責(zé)任、精心組織，確保各項(xiàng)政策措施落到實(shí)處。要加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)行政、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和技術(shù)保障服務(wù)機(jī)構(gòu)建設(shè),建立與醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)發(fā)展相適應(yīng)的人員、信息系統(tǒng)配置和經(jīng)費(fèi)保障機(jī)制。

（二）明確責(zé)任分工。醫(yī)療保障部門要強(qiáng)化市級統(tǒng)籌工作的組織實(shí)施，妥善處理市級統(tǒng)籌推進(jìn)過程中出現(xiàn)的矛盾，做好市級統(tǒng)籌政策與現(xiàn)行制度的平穩(wěn)銜接，加快全市醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)，切實(shí)提高管理服務(wù)效率。財(cái)政部門要加強(qiáng)和完善基金財(cái)政專戶管理，明確各級財(cái)政投入的相關(guān)責(zé)任。衛(wèi)生健康部門要切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)管理，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供質(zhì)優(yōu)、價(jià)廉、規(guī)范服務(wù)。各級各有關(guān)部門對基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌實(shí)施過程中遇到的新情況、新問題要加強(qiáng)研究，妥善解決，并及時(shí)報(bào)告。

（三）抓好輿論宣傳。堅(jiān)持正確的輿論導(dǎo)向，加強(qiáng)與新聞媒體溝通，大力宣傳基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌的重要意義和具體政策。及時(shí)回應(yīng)社會關(guān)切，積極化解可能出現(xiàn)的矛盾和問題，為市級統(tǒng)籌工作順利推進(jìn)營造良好的輿論氛圍和社會環(huán)境。

本實(shí)施意見自印發(fā)之日起施行，有效期至2024年9月30日，到期后根據(jù)實(shí)際情況提出續(xù)期或修訂意見。上述政策措施與之前我市有關(guān)文件規(guī)定不一致的，以本文件為準(zhǔn)。今后，如上級調(diào)整相關(guān)政策，按新調(diào)整后的政策執(zhí)行。

濟(jì)南市人民政府辦公廳

2019年10月18日

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