延政辦發(fā)〔2016〕106號《延安市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)〈延安市城鄉(xiāng)醫(yī)療救助辦法〉的通知》

《延安市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)〈延安市城鄉(xiāng)醫(yī)療救助辦法〉的通知》










延政辦發(fā)〔2016〕106號

各縣區(qū)人民政府，市政府各工作部門、各直屬機(jī)構(gòu)：

《延安市城鄉(xiāng)醫(yī)療救助辦法》已經(jīng)市政府研究同意，現(xiàn)印發(fā)你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

延安市人民政府辦公室

2016年12月30日

（此件公開發(fā)布）

延安市城鄉(xiāng)醫(yī)療救助辦法

第一條 為進(jìn)一步完善我市城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度，有效保障困難群眾基本醫(yī)療權(quán)益，根據(jù)中、省《關(guān)于進(jìn)一步完善醫(yī)療救助制度全面開展重特大疾病醫(yī)療救助工作的意見》和《陜西省社會救助辦法》，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。

第二條 城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度是指政府撥款和上級專項(xiàng)資金救助及社會各界自愿捐助等對患大病和慢性病的城鄉(xiāng)貧困居民實(shí)行醫(yī)療救助的制度。

第三條 實(shí)施城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度，應(yīng)遵循以下基本原則：

（一）醫(yī)療救助水平與經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平相適應(yīng)。

（二）醫(yī)療救助制度與居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)相銜接。

（三）政府救助與慈善救助、社會參與相結(jié)合。

（四）統(tǒng)籌資源，突出重點(diǎn)，分類救助。

（五）公開透明、公平公正、及時(shí)便捷。

第四條 城鄉(xiāng)醫(yī)療救助工作在市、縣人民政府的領(lǐng)導(dǎo)下由民政部門管理并組織實(shí)施，財(cái)政、衛(wèi)計(jì)、人社等有關(guān)部門各負(fù)其責(zé)積極配合，共同抓好落實(shí)。

（一）民政部門負(fù)責(zé)救助對象資格認(rèn)定和醫(yī)療救助制度的組織實(shí)施、服務(wù)管理等工作。

（二）財(cái)政部門負(fù)責(zé)醫(yī)療救助資金的籌措、管理、撥付和使用情況檢查工作，要根據(jù)救助對象數(shù)量、患病率、救助標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)藥費(fèi)用增長情況，以及基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)、商業(yè)保險(xiǎn)報(bào)銷水平等，科學(xué)測算醫(yī)療救助資金需求,將醫(yī)療救助資金納入年度財(cái)政預(yù)算。

（三）衛(wèi)計(jì)部門負(fù)責(zé)對定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，防控不合理醫(yī)療行為和費(fèi)用，落實(shí)有關(guān)減免政策。對不按規(guī)定用藥、診療以及提供醫(yī)療服務(wù)所發(fā)生的費(fèi)用，醫(yī)療救助基金不予結(jié)算。對違反合作協(xié)議，不按規(guī)定提供醫(yī)療救助服務(wù)，造成醫(yī)療救助資金流失或浪費(fèi)的，終止定點(diǎn)合作協(xié)議，取消醫(yī)療救助定點(diǎn)機(jī)構(gòu)資格，情節(jié)特別嚴(yán)重的，要依法追究責(zé)任。

（四）人社部門負(fù)責(zé)做好城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療救助的銜接、配合工作，并按規(guī)定將救助對象及時(shí)納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

（五）監(jiān)察、審計(jì)等部門負(fù)責(zé)加強(qiáng)對醫(yī)療救助資金的監(jiān)督檢查，防止擠占、挪用、套取等違紀(jì)違法行為發(fā)生，對違紀(jì)行為依法進(jìn)行查處。

（六）保險(xiǎn)監(jiān)管部門負(fù)責(zé)加強(qiáng)對承辦城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)公司的工作指導(dǎo)、監(jiān)督管理和跟蹤評估。

第五條 各有關(guān)單位、組織和個(gè)人應(yīng)當(dāng)如實(shí)提供所需情況，配合城鄉(xiāng)醫(yī)療救助工作的開展。

第六條 城鄉(xiāng)醫(yī)療救助實(shí)行屬地管理，具體救助范圍包括：

（一）重點(diǎn)救助對象：特困供養(yǎng)人員、最低生活保障對象。

（二）低收入救助對象：家庭人均收入低于當(dāng)?shù)刈畹蜕畋Ｕ蠘?biāo)準(zhǔn)的1.5倍，且家庭財(cái)產(chǎn)符合當(dāng)?shù)刈畹蜕畋Ｕ霞彝フJ(rèn)定條件的家庭中老年人、未成年人、重度殘疾人和重病患者。

（三）特定救助對象：重點(diǎn)優(yōu)撫對象（不含1-6級殘疾軍人、7-10級舊傷復(fù)發(fā)殘疾軍人）、見義勇為中無加害人或責(zé)任人以及加害人或責(zé)任人逃逸或者無力承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用的負(fù)傷人員。

（四）因病致貧救助對象：發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用，家庭年收入扣除政策范圍內(nèi)個(gè)人自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用后，人均不超過當(dāng)?shù)刈畹蜕畋Ｕ蠘?biāo)準(zhǔn)，且家庭財(cái)產(chǎn)符合當(dāng)?shù)刈畹蜕畋Ｕ霞彝フJ(rèn)定條件的家庭中重病患者。

（五）市、縣區(qū)人民政府規(guī)定的其他城鄉(xiāng)特殊困難人員。

第七條 有下列情形之一的，不屬于醫(yī)療救助范圍：

（一）不能提供有效證件、憑證和診斷證明的。

（二）擅自在非定點(diǎn)醫(yī)院、診所、藥店發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。

（三）因自殺、自殘、打架斗毆、酗酒、賭博、吸毒、賣淫嫖娼等違法犯罪行為造成的醫(yī)療費(fèi)用。

（四）因安全生產(chǎn)、交通肇事、醫(yī)療事故以及其他賠付責(zé)任人應(yīng)予支付的醫(yī)療費(fèi)用。

（五）其他不符合醫(yī)療救助條件的醫(yī)療費(fèi)用。

第八條 城鄉(xiāng)醫(yī)療救助主要采取資助參險(xiǎn)、門診醫(yī)療救助和住院醫(yī)療救助相結(jié)合的救助方式，救助標(biāo)準(zhǔn)和救助比例隨著本地經(jīng)濟(jì)社會的發(fā)展和醫(yī)療救助資金籌集情況適時(shí)調(diào)整。

（一）資助參險(xiǎn)

1.特困供養(yǎng)人員，按照城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)給予全額資助。

2.城鄉(xiāng)低保對象，按照城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)給予50%的資助。

（二）門診醫(yī)療救助

門診救助的重點(diǎn)是因患慢性病需要長期服藥或者患重特大疾病需要長期門診治療，導(dǎo)致自負(fù)費(fèi)用較高的醫(yī)療救助對象。

1.特困供養(yǎng)人員醫(yī)療救助政策范圍內(nèi)個(gè)人自負(fù)費(fèi)用給予全額救助。

2.農(nóng)村低保對象、重點(diǎn)優(yōu)撫對象（不包括1-6級殘疾軍人、7-10級舊傷復(fù)發(fā)軍人）、全市扶貧信息管理系統(tǒng)內(nèi)建檔立卡的貧困人口以及以上救助家庭中的學(xué)生、嬰幼兒等困難群體，按照《延安市農(nóng)村貧困戶慢性病門診醫(yī)療救助辦法（試行）》（延政辦發(fā)〔2016〕22號）給予救助。

3.城市低保對象醫(yī)療救助政策范圍內(nèi)個(gè)人自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用在年度限額以內(nèi)按不低于50%的比例給予救助，日常門診每人每年不超過1000元，重特大疾病門診每人每年不超過5000元。

當(dāng)年門診救助金額超出年度封頂線，且個(gè)人負(fù)擔(dān)仍然較重的，可將門診和住院醫(yī)療救助封頂線合并計(jì)算給予救助，但當(dāng)年累計(jì)救助金額不得超過門診加住院救助封頂線之和。對衛(wèi)計(jì)部門已經(jīng)明確診療路徑、能夠通過門診治療的病種，可以采取單病種付費(fèi)等方式開展門診醫(yī)療救助。

（三）住院醫(yī)療救助

1.救助對象在一個(gè)參保年度內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付后，符合大病保險(xiǎn)的經(jīng)大病保險(xiǎn)報(bào)銷后，醫(yī)療救助政策范圍內(nèi)的個(gè)人自負(fù)部分救助如下：

（1）特困供養(yǎng)人員給予全額救助。

（2）城鄉(xiāng)最低生活保障對象按照不低于70%的比例給予救助，年度累計(jì)救助封頂線不超過3萬元。

（3）低收入救助對象、特定救助對象按不低于50%的比例給予救助，年度累計(jì)救助封頂線不超過2萬元。

（4）因病致貧救助對象按照不低于30%的比例給予救助，年度累計(jì)救助封頂線不超過1.5萬元。

2.重特大疾病住院救助：救助對象經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付后，醫(yī)療救助政策范圍內(nèi)個(gè)人自負(fù)部分年度累計(jì)超過大病保險(xiǎn)起付線的，經(jīng)大病保險(xiǎn)報(bào)銷后，可給予二次醫(yī)療救助，具體救助比例由縣區(qū)根據(jù)救助資金籌集情況自行確定。

3.全費(fèi)用定額醫(yī)療救助，重點(diǎn)救助對象住院醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)基本住院醫(yī)療救助和重特大疾病醫(yī)療救助后，個(gè)人自負(fù)部分超過當(dāng)?shù)厣夏甓热司≡横t(yī)療費(fèi)用的，給予一次性2000元的全費(fèi)用定額醫(yī)療救助。

救助對象住院治療期間，喪失救助對象身份的，當(dāng)次住院仍按原醫(yī)療救助對象類別享受醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助政策；在住院治療期間取得醫(yī)療救助對象身份的，當(dāng)次住院起即可按相應(yīng)醫(yī)療救助對象類別享受醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助政策。救助對象住院醫(yī)療救助年度累計(jì)額度不得超過封頂線，0-14周歲（含）的未成年人救助比例可以上浮10%。

第九條 重點(diǎn)救助對象到市、縣定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，可享受醫(yī)療救助“一站式”即時(shí)結(jié)算，出院時(shí)直接在所住醫(yī)院結(jié)清基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付、大病保險(xiǎn)報(bào)銷、醫(yī)療救助。

第十條 對確需到上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)或跨縣域異地醫(yī)院就診的醫(yī)療救助對象，應(yīng)按規(guī)定履行轉(zhuǎn)診或備案手續(xù)。對未按規(guī)定履行分級診療手續(xù)的救助對象，基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予受理的，醫(yī)療救助也不予受理；基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)下調(diào)報(bào)銷比例的，醫(yī)療救助相應(yīng)下調(diào)救助比例。

第十一條 住院救助和門診救助分別實(shí)行季度審批制和年度審批制。

第十二條 住院救助申請、審批程序

（一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)救助申請、審批程序

符合醫(yī)療救助條件的救助對象持相關(guān)證件，在本地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)救助窗口申請醫(yī)療救助，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)身份后予以登記，并報(bào)縣級民政部門審批。民政部門在規(guī)定時(shí)間內(nèi)對救助對象的救助資格進(jìn)行確認(rèn)，然后做出準(zhǔn)予救助的決定反饋定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。經(jīng)民政部門確認(rèn)的救助對象實(shí)行醫(yī)療救助“一站式”即時(shí)結(jié)算。

（二）非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)救助申請、審批程序

1.申請人每個(gè)季度向戶口所在地的街道辦、鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府提出書面申請，并提供本人戶口薄、身份證原件和復(fù)印件（如申請人不是救助對象還需提供實(shí)際救助對象的身份證原件和復(fù)印件，五保證、低保證、重點(diǎn)優(yōu)撫對象證件），參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)證件，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷證明、病歷資料及有效的醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷憑證，相關(guān)救助憑證等。

2.街道辦、鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府對申請人提交的相關(guān)材料進(jìn)行審查核實(shí)，簽署審核意見報(bào)縣區(qū)民政部門審批。

3.縣區(qū)民政部門每個(gè)季度集中對街道辦事處、鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府上報(bào)救助人員情況進(jìn)行復(fù)核、審批，對符合救助條件的按比例核定醫(yī)療救助金額，并張榜公示,群眾無異議的將審批意見反饋街道、鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府。對不符合救助條件的，應(yīng)書面說明理由告知申請人。

第十三條 住院救助根據(jù)救助對象的實(shí)際狀況可以采取事前、事中、事后救助的方式，具體形式和辦法由縣區(qū)民政局確定。

第十四條 門診救助申請、審批程序

（一）申請人每年的一季度向戶口所在地的街道辦、鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府提出書面申請（農(nóng)村貧困戶慢性病患者還需填寫《延安市農(nóng)村貧困戶慢性病門診醫(yī)療救助申請審批表），并提供本人戶口薄、身份證原件和復(fù)印件（如申請人不是救助對象還需提供實(shí)際救助對象的身份證原件和復(fù)印件，五保證、低保證、重點(diǎn)優(yōu)撫對象證件），參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)證件，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷證明、病歷資料及有效的醫(yī)藥費(fèi)憑證。

（二）街道辦、鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府對申請人提交的有關(guān)材料進(jìn)行審查核實(shí)，對符合救助條件的，簽署意見報(bào)縣區(qū)民政部門審批。

（三）縣區(qū)民政部門對街道辦事處、鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府上報(bào)的救助人員情況進(jìn)行復(fù)核，符合門診救助條件的按照規(guī)定核定享受醫(yī)療救助金額，張榜公示,群眾無異議的將批準(zhǔn)意見反饋街道、鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府。對不符合醫(yī)療救助條件的，應(yīng)書面說明理由告知申請人。

第十五條 醫(yī)療救助資格審核批準(zhǔn)后縣區(qū)民政部門要通過文件下發(fā)審批結(jié)果，并通過社會化發(fā)放救助金。

第十六條 醫(yī)療救助資金來源

（一）中、省下?lián)艿尼t(yī)療救助資金。

（二）市、縣財(cái)政安排的專門用于醫(yī)療救助的資金，原則上執(zhí)行延財(cái)辦社〔2015〕244號文件。

（三）福彩公益金。

（四）社會捐贈資金。

（五）其它資金。

第十七條 醫(yī)療救助資金管理

（一）城鄉(xiāng)醫(yī)療救助資金納入社會保障財(cái)政專戶實(shí)行專戶儲存，專賬管理，?？顚Ｓ?。城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金年終結(jié)余資金不應(yīng)超過當(dāng)年籌集基金總額的15%，結(jié)余資金結(jié)轉(zhuǎn)下年度繼續(xù)使用。

（二）用于資助參險(xiǎn)的醫(yī)療救助基金，原則上不超過當(dāng)年醫(yī)療救助基金總量的10%。

（三）對因病致貧救助對象和縣級以上政府規(guī)定的其他特殊困難群眾救助資金總額應(yīng)控制在當(dāng)年醫(yī)療救助基金總量的20%以內(nèi)。

（四）城鄉(xiāng)醫(yī)療救助資金堅(jiān)持屬地管理，分級負(fù)擔(dān)的原則?？h區(qū)民政部門每季度末向同級財(cái)政部門報(bào)送醫(yī)療救助用款計(jì)劃，財(cái)政部門根據(jù)用款計(jì)劃予以審核并及時(shí)撥付醫(yī)療救助資金。縣區(qū)民政部門要根據(jù)工作實(shí)際情況建立救助對象和救助資金撥付明細(xì)臺賬。

（五）縣區(qū)民政部門每季度末將醫(yī)療救助情況上報(bào)市民政局審查，經(jīng)復(fù)審核準(zhǔn)后由市民政局提出醫(yī)療救助用款計(jì)劃，商市級財(cái)政部門核撥省市醫(yī)療救助資金。對提供“一站式”即時(shí)結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的救助費(fèi)用，由民政部門定期與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。對不按規(guī)定安排醫(yī)療救助資金預(yù)算的，市級醫(yī)療救助資金不予補(bǔ)助。

第十八條 各醫(yī)療救助經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和工作人員以及救助對象，應(yīng)當(dāng)自覺接受社會和群眾的監(jiān)督。市、縣區(qū)應(yīng)通過設(shè)立舉報(bào)電話、舉報(bào)信箱等形式加強(qiáng)對醫(yī)療救助工作的監(jiān)管。

第十九條 任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得在救助基金中開支工作經(jīng)費(fèi)或挪作他用，對違紀(jì)、違規(guī)、違法行為，要嚴(yán)肅追究當(dāng)事人和有關(guān)責(zé)任人的責(zé)任，構(gòu)成犯罪的，由司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。

第二十條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在診療過程中弄虛作假，為救助對象提供虛假病情診斷證明騙取醫(yī)療救助資金的，由衛(wèi)計(jì)部門嚴(yán)肅處理，違法的依法追究當(dāng)事人的責(zé)任。

第二十一條 救助對象應(yīng)當(dāng)如實(shí)提供相關(guān)證明和材料，配合調(diào)查。對弄虛作假、騙取醫(yī)療救助資金的，民政部門如數(shù)追回，并取消其醫(yī)療救助資格。

第二十二條 縣區(qū)民政部門按季度將醫(yī)療救助人數(shù)、資金支出情況向社會公布，接受社會監(jiān)督，并將救助情況報(bào)市民政局備案。

第二十三條 本辦法下發(fā)后各縣區(qū)結(jié)合本地實(shí)際情況制定具體實(shí)施細(xì)則。

第二十四條 本辦法自2017年1月1日起施行，2022年1月1日廢止。

2011年12月20日印發(fā)的《延安市城鄉(xiāng)醫(yī)療救助暫行辦法》（延市民發(fā)〔2011〕118號）和2012年11月2日印發(fā)的《延安市困難群眾重特大疾病醫(yī)療救助試行辦法》（延市民發(fā)〔2012〕133號）同時(shí)廢止。

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