《洛陽市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)洛陽市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌暫行規(guī)定的通知》






洛政辦〔2010〕133號

各縣（市、區(qū)）人民政府，市人民政府各部門，洛陽高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)管委會，洛陽新區(qū)管委會辦公室，各有關(guān)單位：

《洛陽市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌暫行規(guī)定》已經(jīng)2010年市政府第18次常務(wù)會議討論通過，現(xiàn)予印發(fā)，請遵照執(zhí)行。

二〇一〇年七月七日

洛陽市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌暫行規(guī)定

為進(jìn)一步完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度，提高我市醫(yī)療保險基金統(tǒng)籌層次，增強(qiáng)基金抵御風(fēng)險的能力，結(jié)合我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險保障范圍、政策規(guī)定、待遇水平、基金管理、監(jiān)督管理、經(jīng)辦流程“六統(tǒng)一”的實際，經(jīng)市政府研究，決定實行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌。

一、統(tǒng)一組織管理

市及各縣（市、區(qū)）政府負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的征繳。市及各縣（市）社會保險機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)基金的管理和監(jiān)督使用。市社會保險事業(yè)管理局根據(jù)各縣（市）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金總額，制定調(diào)劑計劃，市、縣財政部門根據(jù)調(diào)劑計劃按時劃轉(zhuǎn)基金。

二、統(tǒng)一基金調(diào)劑

（一）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金實行“三七分賬，分級管理，分戶建賬，分別結(jié)算”。

（二）市及各縣（市）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金財政專戶、收入戶和支出戶不變。每年7月，各縣（市）將上年本縣（市）統(tǒng)籌基金的30%上解到市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金財政專戶，其余70%留各縣（市）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險財政專戶管理使用。

（三）市社會保險事業(yè)管理局對各縣（市）上解的基金實行“分戶建賬，分別結(jié)算”，縣（市）參保居民在洛陽市區(qū)就診醫(yī)療費(fèi)用超出本縣（市）調(diào)劑基金的，超出部分由該縣（市）繼續(xù)上解，結(jié)余部分并入該縣（市）下年上解基金。

三、統(tǒng)一經(jīng)辦流程

（一）統(tǒng)一醫(yī)療服務(wù)管理。參保居民需轉(zhuǎn)往洛陽市區(qū)醫(yī)院就診的，需經(jīng)縣（市）醫(yī)療機(jī)構(gòu)專家簽署意見，縣（市）社會保險中心審批后，持轉(zhuǎn)院申請單，到洛陽市區(qū)指定的定點醫(yī)院就醫(yī)，出院結(jié)算時，除個人負(fù)擔(dān)部分外，其余部分由市社會保險事業(yè)管理局直接與定點醫(yī)院結(jié)算。

（二）縣（市）參保居民轉(zhuǎn)外地就診。參保居民需轉(zhuǎn)往洛陽市以外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，由初診醫(yī)院申請，縣（市）社會保險中心審批；轉(zhuǎn)外就診和長期異地居住人員發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由縣（市）社會保險中心負(fù)責(zé)審核報銷。

四、統(tǒng)一監(jiān)督管理

（一）加強(qiáng)基金監(jiān)督檢查，建立市及各縣（市）基金管理自查和定期檢查制度，加大查處力度，防止和杜絕各類違規(guī)違紀(jì)行為，確?；鸢踩\(yùn)行。

（二）加強(qiáng)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費(fèi)用的審核管理。成立市、縣兩級城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險專家組，建立市、縣兩級醫(yī)療保險專家聯(lián)合會審制度，每季度集中對各縣（市）在洛陽市區(qū)就醫(yī)人員的住院醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行審核。建立縣（市）在洛陽市區(qū)就醫(yī)人員住院醫(yī)療費(fèi)用審核備查制度，做到管理規(guī)范，支出合理，賬證相符，責(zé)任到人。

（三）市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金監(jiān)督管理委員會每半年對市及各縣（市）基本醫(yī)療保險基金進(jìn)行一次審核，每年向社會通報一次基金使用情況。